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보도자료

본인부담상한액 넘는 의료비 건강보험에서 돌려드려요!

  • 등록일 : 2016-08-08[최종수정일 : 2016-08-08]
  • 조회수 : 10954
  • 담당자 : 도혜진
  • 담당부서 : 보험급여과

본인부담상한액 넘는 의료비 건강보험에서 돌려드려요!

8.9.일부터 49만 3천명에게 본인부담상한액 초과 의료비 총 6,123억원 환급 실시

[실 제 사 례]

경기 하남에 사는 55세 장씨는 작년 병원에서 급성바이러스 간염에 의한 간부전으로 간이식 수술을 받았다. 장씨는 반년에 걸친 입원으로 비급여를 제외한 총 의료비(본인부담액)가 3,723만원이 나왔으나, 본인부담상한제를 적용(사전적용)받아 506만원까지만 본인이 부담하고, 나머지 3,217만원은 공단이 부담하였다.

최근 장씨는 국민건강보험공단으로부터 304만원을 더 돌려받게 된다는 안내문을 받았다. 이는 장씨의 작년 건강보험료 수준이 전체 가입자 중 소득 4분위에 해당되어 의료비 본인부담상한액이 202만원인 대상자로 확정되었기 때문이다.

결과적으로, 장씨는 작년 한 해 비급여를 제외한 의료비(본인부담액) 3,723만원 중 202만원만 본인이 부담하고, 나머지 3,521만원은 공단이 부담함으로써 가계의 경제적 어려움을 크게 덜 수 있게 되었다.

보건복지부(장관 정진엽)와 국민건강보험공단(이사장 성상철)은 2015년도 건강보험료 정산이 완료되어 개인별 본인부담상한제 상한액이 결정됨에 따라, 상한액 초과 금액을 8월 9일부터 되돌려준다고 밝혔다.

<본인부담상한제란? >

  • (개요) 건강보험 가입자(피부양자 포함)가 1년간(1.1.∼12.31.) 지불한 의료비(비급여 등 제외) 중 본인부담 총액이 개인별 상한금액(’15년 기준 121∼506만원)을 초과하는 경우 그 초과액을 건강보험에서 되돌려주는 제도
  • (지급 방법) 적용시기에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분하여 지급
    • (사전급여) 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(’15년 기준 506만원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구 (당해연도에 지급)
    • (사후환급) 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전·후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급
  • (상한액기준보험료 결정 이전) 개인별로 연간 누적 본인부담금이 최고상한액(15년 기준 506만원)을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급
  • (상한액기준보험료 결정 이후) 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 초과 금액 지급

2015년도 의료비에 대한 본인부담상한제 적용 결과 52만 5천명이 9,902억원의 의료비 혜택을 받을 것으로 나타났다.

이 중 의료비(비급여 등 제외) 본인부담액이 최고 상한액인 506만원(’15년 기준)을 넘는 19만 2천명에 대해서는 이미 3,779억원을 지급하였고,

금년 건강보험료 정산이 완료되어 최종 개인별 본인부담상한액이 결정됨에 따라 49만 3천명에게 총 6,123억원을 되돌려 줄 예정이다.

* 이번 환급 결정 대상자 약 49.3만명 중 약 16만명은 사전급여와 사후환급 대상자 모두에 해당되며, 이들은 1명으로 간주함

작년과 비교해 보면, 지급 대상자는 4만 5천명, 지급액은 1,196억원이 증가하였다.

  • 대상자 : ’14년 479,312명 → ’15년 524,608명 (45,296명, 9.5%↑)
  • 지급액 : ’14년 8,706억원 → ’15년 9,902억원 (1,196억원, 13.7%↑)

'15년도 상한제 적용 결과를 세부적으로 분석하면, 소득수준은 저소득층에서, 연령은 65세 이상에서 많은 혜택을 본 것으로 나타났다.

적용 대상자의 약 50%가 소득분위 하위 30%(상한액 121만원, 151만원)에 해당하였으며, 지급액은 소득분위 하위 10%(상한액 121만원)가 전체 지급액의 17.2%를 차지했다.

< 소득분위(상한액) >
소득분위(상한액) 대상자 지급액
% 억원 %
524,608 100.0 9,902 100.0
1분위(121만원) 117,359 22.4 1,701 17.2
2∼3분위(151만원) 123,049 23.5 1,782 18.0
4∼5분위(202만원) 96,592 18.4 1,820 18.4
6∼7분위(253만원) 81,883 15.6 1,843 18.6
8분위(303만원) 37,059 7.1 932 9.4
9분위(405만원) 32,219 6.1 882 8.9
10분위(506만원) 36,447 6.9 942 9.5

연령별로는 65세 이상이 전체 대상자의 61%, 지급액의 약 69%로 높은 비중을 차지하였다.

(단위 : 명, 억원)

< 소득분위(상한액) >
구분 0∼39세 40∼64세 65∼89세 90세 이상
대상자 524,608
(100%)
32,896
(6%)
170,701
(33%)
298,910
(57%)
22,101
(4%)
지급액 9,902
(100%)
521
(5%)
2,526
(26%)
6,224
(63%)
631
(6%)

보건복지부 관계자는 “지난(2014년) 건강보험 본인부담상한제 개선으로 저소득층의 의료비 혜택이 증가하였다.”고 하면서 “이들의 의료비 부담 경감에 더욱 기여할 수 있도록 제도 개선을 계속 해 나갈 예정이다.”라고 하였다.

국민건강보험공단은 환급 대상자에게 8월 9일부터 본인부담상한액 초과금 신청 안내문을 발송할 계획이며,

안내문을 받은 자는 우편·인터넷·전화 등을 통해 국민건강보험공단에 본인명의 계좌로 입금을 신청하면 된다.

※ 문의 ☎ 1577-1000, 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)

<참고> 본인부담상한제 관련 통계

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