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보도자료

난임치료 시술 및 치매 신경인지검사 건강보험 적용

  • 등록일 : 2017-09-15[최종수정일 : 2017-09-18]
  • 조회수 : 14705
  • 담당자 : 이동우
  • 담당부서 : 보험급여과

난임치료 시술 및 치매 신경인지검사 건강보험 적용

건강보험정책심의위원회 제15차 회의 개최, 건강보험 보장성 강화 대책 본격 시동

환자 안전 및 감염 예방을 위한 관련된 일회용 치료재료 별도보상 방안도 의결

의료전달체계 확립을 위한 의뢰ㆍ회송 시범사업 확대 방안 등도 논의

  • (난임치료 시술 등 건강보험 적용) 만 44세 이하 난임 부부의 난임 치료 시술(체외수정ㆍ인공수정 등 보조생식술) 건강보험 적용
  • (치매 신경인지검사 건강보험 적용) 만 60세 이상 치매전단계(경도인지장애), 경증~중등도 치매 환자의 신경인지검사 건강보험 적용
  • (일회용 치료재료 별도보상) ‘체온유지기(1회용 Air-blanket류)’ 등 환자 안전 및 감염 예방에 효과가 있는 일회용 치료재료 7항목(49품목)이 현행 ‘행위료 포함 별도산정 불가’에서 ‘별도보상’으로 전환
  • (의뢰회송 시범사업 확대) 상급종합병원 중심의 시범사업 대상기관 확대, 상급종합병원 진료가 필요하지 않은 경우는 지역 내 자체 의료이용을 활성화하도록 지역사회 중심 시범사업을 새롭게 추진
  • (의ㆍ한의 협진 2단계 사업) 의ㆍ한의 협진이 필요한 주요 질환에 대하여 기관별 표준 매뉴얼에 따라 협진 시 협의진료료 시범 적용
  • (노인외래정액제) 단기적으로 정액구간을 정률구간으로 전환하여 정액제로 인한 문제 해소, 장기적으로 현행 방식의 정액제 폐지

보건복지부는 9월 15일(금) 제15차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)(위원장: 보건복지부 차관)를 개최하였다.

난임치료 시술, 치매 신경인지검사 건강보험 적용 관련 ‘건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수 개정(안)’과 일회용 치료재료 별도 보상을 위한 ‘치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상한금액표 개정(안)’등을 의결하였다.

또한, ‘의뢰ㆍ회송 시범사업 추진 경과 및 확대 계획’, ‘의ㆍ한의간 협진 활성화를 위한 2단계 시범사업 추진 계획’, ‘노인 외래정액제 개선방안’ 등을 보고 받아 논의하였다.

<난임치료 시술 등 건강보험 적용 >

‘16년 출생아수 40.6만명으로 역대 최저를 기록하고, 난임 관련 진료 환자는 해마다 증가하는 추세로 난임 치료 시술을 통한 출산 지원은 저출산 문제 해결을 위한 주요 과제로 부각되고 있다.

* 난임진단자 : 178천명(‘07) → 198천명(’10) → 202천명(‘13) → 221천명(’16)

그간 난임 치료 시술(인공수정 및 체외수정 등 보조생식술)은 건강보험 비급여 항목으로 1회 시술당 300~500만원(체외수정)에 이르는 비용을 전액 본인이 부담*해야 했다.

* 단, ‘06년부터 ‘난임부부 시술비 지원사업(이하 ‘난임 시술비 지원사업‘)‘ 을 통해 시술비용 일부 지원

이에 따라, 현재 시술기관별로 각기 다른 가격과 시술체계로 운영중인 난임 치료 시술 과정을 표준화하고, 이 중 필수적인 시술 과정 등에 10월부터 건강보험을 적용(본인부담율 30%)하기로 하였다.

난임치료 시술을 ㆍ정자,난자 채취 및 처리, ㆍ배아생성(수정 및 확인, 배아 배양 및 관찰) ㆍ배아 이식, ㆍ동결,보관, ㆍ해동 등으로 구분하고 동결ㆍ보관 등 본인 선택에 따른 시술을 제외한 필수 행위는 건강보험을 적용한다.

<난임치료 시술 수가(안)>

난임치료 시술 과정에서 이뤄지는 진찰, 마취 등 처치 및 각종 혈액ㆍ초음파 검사 등 일련의 진료 비용 역시 건강보험이 적용된다.

과배란유도 등 시술 과정에서 필요한 약제도 건강보험을 적용하여, 난임 부부의 경제적 부담을 덜어줄 예정이다.

* 관련 학회(대한산부인과학회 등) 의견 등을 반영하여 약제 선정 및 급여화

** 10.1일 제도 시행 이후에도 난임치료에 필요한 관련 약제는 지속 급여화 추진 예정

연령 및 횟수 등 급여범위는 난임 시술비 지원사업과 유사한 수준으로 유지하며, 건강보험 적용일 이전 지원받은 횟수는 연계하여 산정토록 하였다.

체외수정은 최대 7회*(신선배아 4회, 동결배아 3회), 인공수정은 최대 3회까지 보장하고, 적용 연령도 만 44세 이하(부인 연령 기준)로 동일하게 유지하였다.

<난임시술 지원사업과 건강보험 적용시 주요사항 비교>

난임시술 지원사업과 건강보험 적용시 주요사항 비교
구분 지원사업 건강보험
혼인조건 법적 혼인상태에 있는 난임부부 기존과 동일
연령 부인 연령 만 44세 이하인 자
(지원신청 접수월 기준)
부인 연령 만 44세 이하인 자
(보조생식술 진료시작일 기준)
횟수 체외수정 6〜7회(신선배아 3회*, 동결배아 3회), 인공수정 3회 체외수정 7회* (신선배아 4회, 동결배아 3회), 인공수정 3회
* 의료급여, 기준 중위소득 130% 이하인 경우 4회
적응증 체외수정 및 인공수정 시술
의학적 가이드라인에 적합한 자
보조생식술 급여기준 해당자
(기존 가이드라인과 유사)

아울러, 저소득층에 대한 부담 완화를 위한 추가 대책 및 시술기관 질 관리 방안도 함께 마련하기로 하였다.

저소득층에 대한 비용 부담 완화를 위해 체외수정(신선배아)에 한해 비급여 비용에 대한 추가적 지원 방안을 추진 중이다.

또한, 안전한 시술 환경 조성을 위해 난임 시술 가이드라인을 정비하고, 시술 의료기관 평가를 도입*해 향후 평가결과에 따른 수가 차등화 방안 등도 검토할 예정이다.

* 기초평가(‘17), 시범평가(’18) 및 종합평가(‘19) 실시 예정

<치매 신경인지검사 건강보험 적용 >

「치매국가책임제」추진에 발맞춰, 선별검사 결과 치매가 의심되는 환자들의 심층평가 및 감별진단을 위해 시행되는 치매 관련 신경인지검사도 급여로 전환된다.

신경인지검사란 기억력, 언어능력, 시공간 지각능력 등 인지영역을 평가해 진단 및 치료방침 결정 등에 활용하는 일련의 검사들로,

간이신경인지검사(일명 MMSE) 등 간단한 선별검사는 이미 건강보험 급여가 적용되었으나, 다양한 인지영역을 종합적으로 평가하는 신경인지검사는 그간 고가의 비급여 검사*로 환자에게 큰 부담이 되어왔다.

* 기존에 상급종합병원에서 비급여로 검사시 서울신경심리검사(SNSB) 약 30〜40만원, 한국판 CERAD 평가집(CERAD-K) 약 20만원 수준

이번에 건강보험이 적용되는 종합 신경인지검사 3종(SNSB, CERAD-K, LICA)은 그간 국내 표준화 과정을 거쳐 현장에서 가장 널리 활용되고 있는 검사이다.

만60세 이상의 치매 전단계(경도인지장애), 경증~중등도 치매 환자의 진단 및 경과추적을 위해 시행되는 경우에 혜택을 받을 수 있다.

<신경인지기능검사 종합검사 수가(안)>

분류 상대가치점수 상급종합병원(외래) 기준
급여 금액 본인부담금액
(1) 서울신경심리검사(SNSB) 2,631.69 247,351 148,411
(2) 한국판 CERAD 평가집 (CERAD-K) 1,152.15 108,290 64,974
(3) LICA 노인인지기능검사* 1,275.34 119,873 71,924

* 문장 읽기 등이 어려운 비문해노인에게도 시행 가능한 별도의 신경인지검사

감염 예방 및 환자 안전을 위한 일회용 치료재료 별도 보상

올해 11월부터 ‘체온유지기(1회용 Air-blanket류)’ 등 환자 안전 및 감염 예방에 효과가 있는 일회용 치료재료 7항목* 49품목이 안전성ㆍ유효성 확인 및 경제성ㆍ급여적정성 검토 등을 거쳐 관련 행위료와는 별도로 보상될 예정이다.

* ① 1회용 Air-Blanket류, ②Needleless Connector, ③Saline Prefilled Syringe, ④ 흡수성체내용지혈용품(콜라겐 함유), ⑤제모용 클리퍼, ⑥수술용 방호후드, ⑦페이스 쉴드

이는 2016년 11월 발표한 「환자 안전 및 감염 예방을 위한 일회용 치료재료 별도보상 로드맵」(참고2)에 따른 것이다.

* 1단계 12항목(‘16˜’17.하), 2단계 28항목(‘17.상˜’18.하), 3단계 12항목(‘18.상˜)

일회용 치료재료의 적정 보상을 통해 의료기관이 감염의 우려가 있거나 환자 안전에 필요한 치료재료를 적정하게 사용함으로써 체계적인 감염 예방 및 환자 안전 관리가 가능할 것으로 기대된다.

1단계 항목 중 이번 별도보상 대상에서 제외된 ‘안전바늘주사기’ 등 5항목*은 2018년 1월부터 별도 보상할 계획이다.

아울러, 뼈 생검침 등 2단계 28항목에 대해서도 9월 중 품목 신청ㆍ접수를 시작하고 별도보상 방안을 검토할 계획이다.

* ①안전바늘주사기, ②안전바늘나비세트, ③수술방포/멸균대방포, ④멸균가운, ⑤N95마스크

의결 사항 외에도, 그간 ‘의료전달체계 개선협의체’의 논의 진행상황 및 의뢰ㆍ회송 시범사업 확대, 의ㆍ한의간 협진 활성화 2단계 시범사업 추진계획, 노인외래정액제 개선방안에 대해서도 보고하였다.

<의뢰ㆍ회송 시범사업 확대 >

대형병원 쏠림현상 등 비효율적 의료전달체계 문제를 해결하기 위해 ’16.5월부터 상급종합병원 중심의 의뢰ㆍ회송 시범사업을 추진해왔다.

* 현재 13개 상급종합병원과 4749개 협력 병ㆍ의원 참여
청구건수 : 회송 8만7366건, 의뢰 2만7811건(진료일 기준, `16.5월〜`17.5월)

이번 건정심에는 1차년도 시범사업 성과분석 결과(‘16.5~12월)를 토대로 시범사업 추진성과와 향후 개선방향에 대해 보고하였다.

  • (회송건수) 시범사업 전후(’15.하반기 대비 ’16.하반기) 회송 3배, 외래 회송 5.6배, 경증질환 회송 5.5배 증가하여 상급병원 진료를 낮추는데 효과가 있는 것으로 기대
  • (투입시간) 의뢰 약 17분 소요, 입원회송(약 83분)은 외래회송(약 29분)에 비해 두 배 이상 소요

이에 따라, 사업수행이 가능한 기관*을 시범사업 기관으로 추가 확대하고, 투입시간과 노력을 반영하여 관련 수가를 상향 조정할 계획이다.

* 진료협력관리 전담조직 및 전담인력이 확보, 자체적인 진료 의뢰·회송관리기전 마련, 운영하는 기관, 협력 병ㆍ의원과 협력체계(진료정보교류시스템 등)를 구축ㆍ운영하는 기관

상급종합병원은 기존 13개 기관에서 상급종합병원 전체(43개)로 확대하고, 기본 인프라가 확보된 경우 종합병원도 참여 가능하다.

회송수가는 투입노력 및 시간을 감안하여 입원과 외래를 차등화(입원회송 4만3010원→5만7000원 수준 상향, 외래회송 현행 4만3010원 유지)하고, 의뢰의 경우에도 현행 1만620원에서 1만3000원 수준으로 상향할 예정이다.

지역사회 중심 의뢰ㆍ회송 시범사업도 새롭게 추진한다.

상급종합병원 진료가 필요하지 않은 일반적인 입원, 수술 등의 진료에 대해서는 지역 내 의료기관을 활성화하고, 자체적인 의료해결 역량을 강화하기 위한 것이다.

지역사회 중심 모형은 작동가능한 지역*을 선정하고, 지역 내 협력 네트워크 의료기관 간 의뢰ㆍ회송에 대해 수가를 산정하여 지역 내 의료 네트워크가 자연스럽게 구축되어 활성화되도록 유도할 계획이다.

* ① 지역 내 중심적 의료기능을 수행하는 의료기관(종합병원‧병원급)이 있고, ② 병ㆍ의원간 네트워크 활용이 가능한 지역 대상 추진

<의ㆍ한의 협진 2단계 시범사업 >

안전하고 체계적인 의ㆍ한간 협진 서비스*를 제공하기 위해 ‘협진 활성화를 위한 2단계 시범 사업’을 추진한다.

* 의ㆍ한간 협진 서비스란, 환자의 질환(건강 상태)에 대하여 의사와 한의사가 서로 의료 정보를 공유하고 협의하여 의뢰ㆍ회신을 통해 의과 또는 한의과 진료 행위를 하는 것

* 의ㆍ한간 협진 시범사업 추진 방향 마련(총 3단계, ‘16.6); 1단계 시범사업 추진(’16.7˜)

1단계 시범사업 결과, 사업 전에 비해 같은 날 의과‧한의과 진료를 받는 환자 비율이 증가(1.7%→9.1%)하였고, 안면마비와 요통 질환 협진 시 총 치료기간이 단축*되는 효과를 확인하였다.

* (1단계 사업 내용) 동일기관에서 같은날, 동일 질환에 대하여 의과ㆍ한의과 협진 시 [현행] 의과ㆍ한의과 치료 中 선행행위만 급여, 후행행위는 비급여→ [시범적용] 후행행위도 급여 적용

* (안면마비) 협진군 45일 vs. 비협진군 102일, (요통) 협진군 25일 vs. 비협진군 114일

다만, 연구 및 설문조사를 통해 협진 절차의 표준화, 질환별 협진 효과성 근거 마련 및 의료기관에게는 협진에 적극적으로 참여할 경제적 유인이 필요하다는 의견을 수렴하였다.

2단계 시범 사업에서는 표준 협진 모형을 적용, 협진기관마다 매뉴얼을 구비하고 이를 바탕으로 의사ㆍ한의사가 상호 협의하여 표준 의뢰지ㆍ회신지를 작성하게 된다.

이에 대해, 기존 진료비와는 별도로 최초 협진 시 일차협의진료료와 이후 경과 관찰 시 지속협의진료료가 발생하며, 시범사업 기간에는 협의진료료에 대한 환자의 본인부담은 없을 예정이다.

* (일차협의진료료)1만 5000원, (지속협의진료료)1만1000원 수준, 종별 등에 따라 금액은 달라질 수 있음

시범기관은 국ㆍ공립병원과 민간병원을 포함하여 확대할 계획이며, 대상 질환은 다빈도ㆍ중증도를 고려하여 협진이 필요한 주요 질환*으로 제한할 예정이다.

* 근골격계 질환, 신경계 질환 등 포함

향후 시범기관 모집ㆍ선정을 거쳐 시범사업을 추진할 예정이며, 이를 통해 협진 표준 절차를 마련하고, 근거에 기반한 양질의 협진 서비스를 국민에게 제공할 수 있을 것으로 기대한다.

<노인외래정액제 개선>

노인외래정액제는 65세 이상 환자가 의원급 외래 진료를 받을 경우 총 진료비가 일정 수준 이하인 경우에는 정액만 부담하도록 하는 제도로 노인 복지 향상을 도모하고자 도입되었다.

* 의원급 1만5000원 이하 1500원 부담, 약국 1만원 이하 1200원 부담, 한의원(투약처방) 2만원 이하 2100원 부담

그러나, 진료비가 정액구간을 초과할 경우 본인부담이 급증하여 환자가 의료기관에 민원을 제기하거나, 정액제 혜택을 받기 위하여 불필요하게 단순진료를 반복하는 의료 이용 왜곡* 등의 문제가 지속적으로 제기됐다.

특히, ‘18년부터는 의원급 초진 진찰료가 기준금액인 1만5000원을 초과하여 초진 환자는 모두 정액제가 적용되지 않아 기존보다 의료비 부담이 약 3배 증가하게 되어 제도 개선이 시급한 상황이다.

정액제도를 유지하는 한 문제는 지속적으로 발생하게 되므로 장기적으로는 현행 방식의 노인외래정액제는 폐지할 예정이다.

단기적으로 의과는 현행 정액구간을 정률구간으로 전환하고, 구간별로 부담비율이 점증하도록 하여 본인부담이 급증하지 않도록 제도개선을 추진한다.

정액제도
의과 현행 개선안 구간 변동시 본인부담 변동
˜1만5000원 이하 1500원 10%(0원〜2000원) -
1만5000원 초과˜2만원 이하 30% -
2만원 초과˜2만5000원 이하 20%(4000원〜5000원) 2000원→4000원(2000원↑)
2만5000원 초과˜ 30%(7500원) 5000원→7500원(2500원↑)

장기적으로는 노인뿐 아니라 1차 의료기관에서 지속적으로 만성질환 관리를 받는 경우에는 본인부담률을 인하할 계획이다.

또한, 약국, 치과, 한의과의 경우 별도로 협의체를 구성하여 중장기 제도 폐지 방안을 포함한 개선안을 검토하고 있다.

  1. 참고1. 난임치료 시술 건강보험 적용 관련 Q∓A
  2. 참고2. 일회용 치료재료 별도보상 로드맵
공공누리 제1유형
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