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보도자료

건강보험 적용 난임치료 시술 기준 관련

  • 등록일 : 2017-09-28[최종수정일 : 2017-09-29]
  • 조회수 : 9599
  • 담당자 : 이동우
  • 담당부서 : 보험급여과

지난 9월 15일 제15차 건강보험정책심의위원회 심의ㆍ의결에 따라 10월 1일부터 건강보험이 적용되는 난임치료 시술(보조생식술) 기준과 관련하여 다음과 같이 알려드립니다.

난임은 아이를 희망하는 해당 부부의 문제이면서 동시에, 사회와 국가가 함께 고민해야 할 문제이기도 합니다.

보건복지부는 그동안 ‘난임부부 시술비 지원사업’을 통해 전액 비급여로 이뤄지던 난임치료 시술에 대한 비용을 일정 수준 보조하였고,
이와 함께 난임치료 시술 가이드라인을 제정하는 등 대상자들에게 안전하고 질 높은 시술이 이뤄질 수 있도록 노력해왔습니다.

난임치료 시술에 대한 건강보험 적용을 앞두고 다양한 사회적 요구들이 있었고, 이에 대해 시술의 의학적 안전성 및 유효성에 대한 전문가 자문, 제외국 사례 검토 및 전문평가위원회, 건강보험정책심의위원회 심의ㆍ의결 등 법령에 따른 사회적 논의 과정을 거쳐 관련 기준을 마련하였습니다.

하지만, 현장에서 지속적으로 연령 및 횟수 등 기준에 대한 의견이 제시가 되고 있는 바, 다음과 같이 관련 근거 등을 설명드리며,

추가로 제기되는 의견들은, 의학적 안전성ㆍ유효성 등에 대한 전문가 검토를 거쳐 필요한 부분에 대해 지속적으로 보완해 나갈 예정임을 알려드립니다.

  1. (대상 연령) 보조생식술의 경우, 시술 대상자의 연령이 증가할수록 임신 확률 및 출생률은 급격히 감소하고 유산율은 증가하는 등 의학적 안전성에 대한 우려가 높은 편입니다.

    특히, 만 44세 초과 체외수정 시술시 출산율은 1% 수준인데 반해 유산율은 70%에 달한다는 통계도 있어, 해외에서도 난임시술 비용 지원 또는 건강보험 적용 시 대부분 연령 제한을 두고 있으며, 산모의 안전을 위해서는 연령 제한을 더 낮춰야 한다는 주장도 있었습니다. [참고1]

    그러나, 기존 ‘난임부부 시술비 지원사업’시 설정된 기준을 감안하여 동일하게 만44세 이하로 유지하였습니다.

  2. (시술횟수) 한정된 재원을 바탕으로 다양한 질병 진단 및 치료를 보장해야 하는 건강보험의 특성상 치료 횟수 제한이 불가피한 측면이 있으며, 제외국 대다수 국가에서도 지원횟수에 대한 제한을 두고 있습니다.

    평균적인 보조생식술(체외수정 신선배아 기준) 성공률은 약30% 수준으로, 4회 시술까지는 시술횟수 증가에 다른 누적 출생률이 조금씩 증가하나, 5회 이후부터는 추가적 시술에도 불구하고 누적 출생률이 거의 증가하지 않는다고 알려져 있습니다. [참고2]

    이러한 점을 고려하여 시술횟수를 정하였으며, 제외국과 비교해 볼 때 우리나라의 보장수준(체외수정 7회, 인공수정 3회)은 연령과 횟수를 종합적으로 고려하여 가장 높은 수준에 해당됩니다.

    <제외국 난임치료 시술 지원 연령 및 횟수 기준>

    제외국 난임치료 시술 지원 연령 및 횟수 기준
    국가 지원대상 지원내용 지원금액
    독일 여성 40세 미만
    남성 50세 미만
    • 인공수정 : 6회(배란유도제 사용시), 8회(미사용시)
    • 체외수정 3-4회
    50%(건강보험)
    영국 여성 42세 이하 체외수정 39세이하 3회, 42세이하 1회 100%(NHS기금)
    일본 여성 42세 이하 체외수정 39세이하 6회
    (동결포함) 42세이하 3회
    연 15만엔(국고)
    (동결배아 7.5만엔)
    프랑스 여성 45세 미만*
    • 인공수정 6회
    • 체외수정 4회
    100%(건강보험)
    네덜란드 여성 45세 미만* 체외수정 3회 80%(건강보험)

    * 우리나라도 만44세 12월째의 말일까지 보장하므로 만45세 미만과 동일한 수준

  3. (횟수연계) 기존에 지원을 많이 받은 사람에게 혜택이 집중될 수 있다는 형평성 문제 등을 감안하여 지원사업과 연계하여 산정토록 하였으나, 사회적 요구도 등을 감안하여 의견 수렴을 해나갈 예정입니다.

    다만, 기존 지원사업에서 체외수정(신선배아 기준)은 3회 (기준 중위소득 130% 이하자에 한해 4회) 지원하던 것을 모든 대상자에 대해 4회까지 보장 횟수를 확대하였고,

    배란 유도 약제 투여 단계에서 실패한 경우에는 지원사업과 달리 횟수를 차감하지 않도록 하는 등 현장의 의견을 반영하여 실질적 보장 혜택은 확대하였습니다.

    < 보조생식술 횟수 산정 방식 사례 예시 >

    배란 유도 약제 투여 단계에서 3회 실패한 다음, 4회째 성공하여 비로소 보조생식술을 받은 A씨

    (체외수정 4회 적용대상자 가정)

    • 지원사업 에서는배란 유도 약제 투여시마다 각각 1회로 산정하여 총4회 횟수 차감잔여횟수 : 0회
    • 건강보험 적용시난자채취 등 실제 시술 시작 전 실패 횟수는 미차감하므로 총1회 횟수 차감 잔여횟수 : 3회

    건강보험을 적용하면서 기존에 보조생식술과 함께 시행되어 비급여로 적용되던 각종 진찰, 마취, 검사(초음파 검사 포함), 약제 등도 함께 건강보험을 적용하여 비용부담을 낮췄습니다.

    금번 건강보험 적용으로 원칙적으로 모든 보조생식술 관련 진료 행위는 관련 급여기준 등에 따라 건강보험이 적용되고, 특히 직접적으로 관련된 행위, 약제 등은 급여 범위 내에서 상급종합병원, 의원급 기관 구분 없이 본인부담률 30%를 적용받도록 하였습니다.

    이에 따라, 체외수정 시 평균진료비용(신선배아 일반수정 보조생식술 시술 및 시술시 동반되는 각종 진찰, 검사, 마취, 약제비용을 포함한 경우)은 기존에 약359만원*(‘16년 평균)에서 약102만원 수준으로 경감될 것으로 추정됩니다.

    * 체외수정(신선배아 일반수정) 기준으로 기존에 지원사업에서 지원을 받아도 평균 본인부담금액은 119만원∼259만원 수준으로 추산 (의료급여는 제외)

    < 주요 시술별 건강보험 적용에 따른 예상 평균본인부담금액 >

    주요 시술별 건강보험 적용에 따른 예상 평균본인부담금액
    구분 보조생식술 시술 비용
    (정자ㆍ난자채취∼배아이식)
    진찰,검사,마취,약제 등
    제반진료를 모두 포함한 비용(추정)
    건강보험비용 본인부담금
    (30%)
    시술차수당
    평균진료비용*
    시술차수당
    예상본인부담*
    체외수정
    (신선배아)
    일반수정 162만원 49만원 359만원 102만원
    미세조작
    (ICSI)
    191만원 57만원 384만원 114만원
    체외수정
    (동결배아)
    - 77만원 23만원 130만원 44만원
    인공수정 - 27만원 8만원 70만원 24만원

    * 평균적 시술 기준으로 산출한 금액으로, 개인별 실제 부담금액은 개인별 시술종류, 방문횟수, 검사항목, 투여약제 등에 따라 상이할 수 있음.

    또한, 건강보험 적용에 따라 본인부담상한제 등이 적용되므로 전체 의료비 부담을 줄일 수 있도록 하였고, 저소득층에 대한 부담 완화를 위해 체외수정(신선배아) 시술시 발생하는 비용에 대해 추가적인 정부 지원*이 이루어지도록 하였습니다.

    * 의료급여수급자 및 기준중위소득 130%이하, 비급여 및 전액본인부담금 50만원 한도로 기존 지원사업 전달체계와 동일하게 보건소를 통해 신청 후 지원 가능

    건강보험 적용 연령이나 횟수를 초과하여 시술을 받는 경우에도 의료비 부담은 이전보다 크게 줄어듭니다.

    기존에 지원횟수를 초과한 경우나 지원을 받지 못한 경우에는 비급여로 전액을 본인이 부담하여야 했으나,

    건강보험 적용 후에는 보조생식술 시술행위 외 진찰, 검사, 마취 등 제반 의료행위들은 해당 항목별 급여기준에 따라 건강보험이 적용되어 부담이 낮아지고, 횟수 제한을 초과해서 사용하는 건강보험 적용 약제 역시 건강보험 적용시의 가격을 초과하여 받지 않도록 하는 등 기존보다 인하된 약가가 적용될 수 있도록 하였습니다.

    * 체외수정 신선배아 평균비용기준 약 97만원 경감효과 예상

    <건강보험 적용 대상자 외 본인부담 적용 방식>

    건강보험 적용 대상자 외 본인부담 적용 방식
    구분 건강보험
    적용 대상자
    연령, 횟수 등
    기준 초과자
    진료행위 보조생식술 시술행위 급여 비급여
    약제(건강보험 적용항목) 급여 건강보험 가격으로
    전액본인부담
    그 외 진료비용(급여기준별) 급여 급여
    본인부담률
    (건강보험 적용항목)
    30% 현행 종별 외래본인부담률
    (의원급 30%∼상급종합병원 60%)

이러한 방안을 마련하기 위하여 ‘16년 말부터, 17년 9월까지 전문가 협의체를 통해 총 20여 차례 자문을 거쳤습니다.

다만, 오랜 기간 비급여 비용 지원사업 체계로 운영되어 오다 건강보험으로 전환되면서 다양한 요구들이 현장에서 추가로 제시되어, 현재 난임관련단체, 시술기관, 전문가 등의 의견을 수렴하고 있습니다.

이를 토대로, 의학적 안전성ㆍ유효성 등에 대한 전문가 검토를 거쳐 필요한 부분은 지속적으로 보완해 나갈 예정임을 알려드립니다.

  • 담당부서 : 홍보기획담당관

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