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요양기관현지조사

현지조사 개요

개 념

요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인 · 조사하는 것

목 적
  • 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도
  • 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호
  • 불필요한 건강보험재정 누수 방지
법적근거
  • 국민건강보험법 제97조(보고와 검사)
  • 국민건강보험법 제98조(업무정지), 제99조(과징금) 및 시행령 제70조(행정처분기준)
  • 국민건강보험법 제115조(벌칙), 제116조(벌칙), 제119조(과태료)
  • 의료급여법 제23조(부당이득의 징수), 제28조(업무정지), 제29조(과징금)
  • 의료급여법 제32조(보고 및 검사)
  • 의료급여법 제35조(벌칙), 제37조(과태료)
  • 행정조사기본법
조사내용
  • 요양기관의 요양급여 및 비용의 청구가 적법타당한지의 여부
    • 청구한 진료내역의 사실여부
    • 요양급여비용 지급과 관련된 법령(국민건강보험법, 의료법, 약사법 등) 등 관계 규정 준수여부
현지조사 업무절차

현지조사 업무절차

  1. 부당청구인지
    • 건강보험 심사평가원

      - 심사평가과정에서 부당청구 의심기관
      - 건강보험재정지킴이 신고기관
      - 지표연동자율개선제 미개선기관, 부당청구감지시스템 선정기관 등

    • 국민건강 보험공단

      - 진료받은내용 안내 등의 과정에서 부당청구 의심기관
      - 요양기관 관련자 신고기관

    • 보건복지부

      - 대외기관(권익위, 검찰 등)의뢰, 민원제보기관
      - 제도 운영상 또는 사회적 문제가 된 분야

  2. 현지조사
    1. 대상선정

      - 조사의 실효성 · 시급성 · 조사여건 등을 감안하여 적정수의 조사대상기관 선정
      - 선정심의위원회 심의대상 : 정기조사, 기획조사
      - 선정심의위원회 제외대상 : 보건복지부장관이 심의 제외(요양기관 관련자 신고 등)로 판단하는 경우

    2. 조사실시
      • 서면조사

        - 복건복지부장관 주관으로 심사평가원이 자료를 제출 받아 서면으로 조사 실시

      • 현장조사

        - 보건복지부장관 주관으로 심사평가원, 공단의 인력지원을 받아 현장에 나가 조사 실시

    3. 정산심사

      - 조사결과를 근거로 건별 정산심사(부당금액 집계) 행정처분 내역 산출

    4. 의견청취

      - 요양기관에 처분사전통지(행정절차법)
      - 처분예정내용에 대한 의견 검토

    5. 행정처분 심의위원회

      - 의견제출 건 중 법령 위반행위의 동기 · 목적 · 정도 등을 처분에 고려할 필요가 있다고 보건복지부 장관이 인정한 건에 대하여 심의

    6. 행정처분

      - 건강보험법상 업무정지(1년 이내) 또는 과징금 부과 (부당금액의 2~5배)

  3. 사후관리
    • 타법위반 통보

      - 의료법, 약사법 등 타법령 위반자는 담당부서에 통보

    • 고발 및 공표

      - 서류제출명령위반, 허위보고, 검사 · 질문을 거부, 방해 또는 기피, 거짓청구 등의 경우 형사고발
      - 거짓청구 요양기관 명단 공표

    • 이행실태 점검 및 이력관리

      - 행정처분 불이행 의심기관에 대한 이행실태조사
      - 행정처분 이후 시정여부 모니터링 등 이력관리

    • 행정쟁송

      - 행정심판, 행정소송

현지조사 방법

서면조사

조사원이 조사대상기관에 현장방문하지 않고 요양급여 사항에 관한 보고 또는 관련 자료를 제출하도록 요구하여 요양급여비용 청구의 적법 타당성을 조사하는 방식

* 서면조사 대상기관 선정, 조사방법 등 서면조사 매뉴얼 적용

현장조사

조사원이 조사대상기관에 현장방문하여 요양급여비용 청구의 적법 타당성을 조사하는 방식

현지조사 유형

정기조사
  • 지표점검기관, 외부의뢰 기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 요양기관에 대해 실시하는 일반적 · 통상적 현지조사
    • (지표점검기관)

      지표연동자율개선제, 부당청구감지시스템 및 본인부담금과다징수 다발생 기관 등에 의해 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 요양기관

      지표연동자율개선제
      의료의 질 향상이 필요하거나, 진료비 증가에 영향이 큰 분야에 대하여 관련 정보를 요양기관에 제공함으로써 자율적 개선을 유도하고 개선되지 않는 경우 현지조사, 적정성평가와 연계하여 포괄적으로 관리하는 제도

      부당청구감지시스템
      요양기관의 진료비 청구내역, 의료자원(인력 · 시설 · 장비) 신고 · 변경 정보 및 현지조사 결과 인지된 부당청구 유형 등을 분석 · 개발한 여러 항목(Rule)을 통하여 부당청구 개연성이 높은 기관을 감지하는 시스템

    • (외부의뢰기관)

      국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다) 및 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)의 급여사후관리, 민원제보 및 타 행정기관의 수사 등의 과정에서 요양급여비용의 부당청구가 확인되거나 인지되어 보험급여내역전반에 대해 행정조사를 실시할 필요가 있다고 판단되는 요양기관

기획조사

건강보험 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사

기획조사 실시 전 조사 분야 및 조사 시기 사전 예고

긴급조사

거짓 · 부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸 · 폐업 등의 우려가 있는 요양기관 또는 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 요양기관 등에 대해 실시하는 조사

이행실태 조사

건강보험 업무정지처분 기간 중 해당 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 요양기관 또는 불이행이 의심되는 요양기관 등에 대해 처분의 사후 이행여부를 점검하기 위해 실시하는 조사

요양기관 현지조사 지침 [다운로드]