■ 보건복지부는 금년 99. 9. 1부터 3차 질병별 포괄수가제도 시 범사업에 8개 소화기내과계 질병군을 추가하여 실시하기로 함. - 소화기악성종양, 위장관출혈, 복잡소화성궤양, 단순소화성궤 양, 염증성장관질환, 위장관폐색, 식도염·위장관염,기타 소화 기질환 ■ 질병별(DRG, Diagnosis Related Group) 포괄수가제란 ○ DRG란 1960년대 말부터 미국 예일대학에서 10년간에 걸쳐 개발한 입원환자 분류체계로서 입원환자들이 주진단명 및 기타진단명, 수술명, 연령, 성별, 진료결과 등에 따라 진료내용이 유사한 질 병군으로 분류되는데, 이때의 하나의 질병군을 의미함. ○ 행위별 수가제도는 투약, 처치 및 수술, 검사 등 의료행위항목에 따라 진료비를 합산하여 진료비를 결정하는 제도인 반면에 질병 별 포괄수가제란 질병군별 중증도에 따라 이미 정해진 정액진료 비를 의료행위 항목별로 따지지 않고 포괄하여 계산하는 새로운 진료비 결정방식임. ■ 금번에 추가하는 8개 질병군은 ○ 새로 추가되는 질병군은 소화기악성종양, 위장관출혈, 복잡소화 성궤양, 단순소화성궤양, 염증성장관질환, 위장관폐색, 식도염· 위장관염, 기타 소화기질환의 소화기내과계 질환 8개 질병군임. - 소화기계질환(MDC, Major Diagnostic Category 6)그룹에 속 한 모든 내과계 질병군을 대상으로 하였음. ┌────────────┬───────┬─────────────────────────┐ │ 구 분 │ 질병군수 │ 의료보험 입원건수 대비 구성비(%) │ ├─────┬──────┼───────┼─────────────────────────┤ │ MDC 6 │ 계 │19 │18.5 │ │ ├──────┼───────┼─────────────────────────┤ │ │ 외과계 │11 │6.4 │ │ ├──────┼───────┼─────────────────────────┤ │ │ 내과계 │ 8 │12.13 │ └─────┴──────┴───────┴─────────────────────────┘ ■ 이번에 소화기내과계 질병군을 추가로 실시하게 된 배경은 ○ 지난 97년 2월1일부터 현재까지 실시하고 있는 질병별 포괄수 가제 시범사업은 외과계 질병군을 주 대상으로 하고 있음. ○ 따라서 외과계 질병군과는 성격이 다른 소화기내과계 질환을 시 범사업에 추가 적용함으로서 그 파급효과를 분석하고 현재의 질 병군별 분류체계, 모니터링체계, 수가체계 등에 대한 내과계 질 환 적용시 적절성과 문제점 등을 사전에 파악하여 그 개선방안 을 모색하기 위함. ■ 현재 실시중인 3차 포괄수가제 시범사업 현황은 ○ 3차 시범사업기간 : 99 2. 1 ~ 2000. 1. 31 ○ 99. 2. 1부터 적용중인 질병군 : 9개 질병군 - 맹장염수술, 백내장수술, 치질수술, 탈장수술, 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기수술, 편도선수술, 정상분만, 단순폐렴 및 늑막염 ○ 시범기관수 및 진료비 지급현황 - 전국 649개 요양기관이 참여하고 있음. - 99. 5월 현재 시범사업 진료건은 월평균 건수 36,000건으로 의 료보험 월평균 ( 99 상반기)대비 10.39%이며, 시범사업 진료비 는 월평균 진료비 276억원으로 의료보험 월평균( 99 상반기)대 비 8.71%를 차지함. ○ 질병별 포괄수가제도하 입원진료비 부담원칙 - 급여 · 보험자부담금 : 80% · 환자본인부담금 : 20% - 비급여 : 전액 환자본인부담 · MRI, 초음파, 식대, 상급병실차액, 지정진료료 ○ 포괄수가제도에서 환자 또는 보험자가 부담하는 진료비는 고정 비와 변동비의 합산으로 결정됨. - 고정비 : 환자의 재원일수와 무관하게 주로 입원초기에 발생하 는 진료고정비 - 변동비 : 개념적으로 진료고정비를 뺀 값으로 재원일수의 증감 에 따라 변동하는 진료비 ■ 99. 9. 1 이후 달라지는 시범사업 실시내용 ○ 시범적용 질병군 수의 확대 - 종전 9개 질병군 → 17개 질병군(의료보험 총입원건수의 37.13%) - 추가대상 8개 질병군은 의료보험 입원건수의 12.13% 차지(현 행 9개 질병군은 25% 차지) ○ 시범요양기관 수 확대 지정 - 99. 9. 1부터는 시범요양기관수가 종전 649개소에서 798개소로 확대 지정하여 보다 많은 환자와 요양기관이 포괄수가로 진료 를 받거나 진료를 할 수 있도록 경험기회를 넓혔음. ○ 내과계 질병군의 고정비율 적용 - 수술 또는 분만환자의 고정비용 비율은 현행대로 50%로 하되, 단순폐렴 및 늑막염을 포함한 8개 질병군의 고정비용 비율은 현 0%에서 15%로 조정 ○ 30일이상 장기간 입원하는 내과계 질병군 입원환자 본인부담금 산정방식 조정 - 내과계 질병군 경우는 고정비율이 외과계보다 낮아 일당진 료비가 높고 재원일이 긴 환자가 상대적으로 많으며, 30일이 상 입원기간이 장기화되는 경우 일반적으로 의료서비스 이용강 도가 낮아지는 내과계 질환 특성상 정상군 환자의 일당진료비보 다 낮아질 수 있음. - 따라서 30일이상 입원일수가 장기화되는 환자의 경우 진료비 부 담 형평성 제고를 위해 일당진료비를 정상군 일당진료비 보다 낮 은 수준으로 조정함. · 31일부터 60일까지는 정상군 일당진료비의 80%를, 61일 이상 은 60%를 차등적용 - 현재 적용중인 단순폐렴 및 늑막염의 경우도 동일 적용함. ■ 내과계 질병군 환자 본인부담금 산정 예시 < 환자 본인부담금 산정방식 > ┌──────────────────────────────────────────────┐ │ (기준수가×고정비율×0.2)+〔기준수가×(1-고정비율)×0.2×입원일수/ │ │ 평균입원일수 〕 │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────┘ ※ 일정액 : 질병별, 기관종별 기준수가중 고정비용의 20% ※ 변동액 : 일당진료비 × 입원일수(30일이후차등적용) 계산예시 1) DRG번호 16600(복잡한 주진단이 없는 충수절제술) · 기준수가 = 908,200원(종합전문요양기관), 고정비율=0.5, 정상군 입원일수 3-11일, 평균 입원일수 6.54일 (단위 : 원) ┍━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┑ │입원일수 │기준수가 │일정액 │변 동 액 │환자부담금 │ │ │ │ │ │ │ ┝━━━━━┿━━━━━━┿━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━┥ │2일 │908,200 │90,820 │27,774 │118,590 │ │ │ │(908,200×0.1) │(908,200원/6.54일×0.1×2일) │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────┼───────────┼─────────────────┼──────┤ │7일 │908,200 │90,820 │97,208 │188,020 │ │ │ │(908,200×0.1) │(908,200원/6.54일×0.1×7일) │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────┼───────────┼─────────────────┼──────┤ │15일 │908,200 │90,820 │208,303 │299,120 │ │ │ │(908,200×0.1) │(908,200원/6.54일×0.1×15일) │ │ │ │ │ │ │ │ ┕━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━┙ 계산예시 2) DRG번호 08900(단순 폐렴 및 늑막염, 연령>17세) · 기준수가 = 1,069,000원(종합전문요양기관), 고정비율=0.15, 정상군 입원일수 3-24일, 평균 입원일수 8.44일 (단위 : 원) ┍━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━┑ │입원 │기준수가 │고정액 │변 동 액 │환자 │ │일수 │ │ │ │부담금 │ ┝━━━┿━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━┥ │2일 │1,069,000 │32,070 │43,060 │75,130 │ │ │ │(1,069,000×0.15×0.2) │(1,069,000원/8.44일×0.85×0.2×2일) │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼────────────┼───────────────────────┼─────┤ │7일 │1,069,000 │32,070 │150,720 │182,790 │ │ │ │(1,069,000×0.15×0.2) │(1,069,000원/8.44일×0.85×0.2×7일) │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼────────────┼───────────────────────┼─────┤ │15일 │1,069,000 │32,070 │322,980 │355,040 │ │ │ │(1,069,000×0.15×0.2) │(1,069,000원/8.44일×0.85×0.2×15일) │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼────────────┼───────────────────────┼─────┤ │45일 │1,069,000 │32,070 │소계; 904,340 │936,410 │ │ │ │(1,069,000×0.15×0.2) │ 30일까지; 645,960 │ │ │ │ │ │ (1,069,000원/8.44일×0.85×0.2×30일) │ │ │ │ │ │ 31-45일까지; 258,380 │ │ │ │ │ │ (1,069,000원/8.44일×0.85×0.2×0.8*×15일) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼────────────┼───────────────────────┼─────┤ │65일 │1,069,000 │32,070 │소계; 1,227,330 │1,259,390 │ │ │ │(1,069,000×0.15×0.2) │ 30일까지; 645,960 │ │ │ │ │ │ (1,069,000원/8.44일×0.85×0.2×30일) │ │ │ │ │ │ 31-60일까지; 516,770 │ │ │ │ │ │ (1,069,000원/8.44일×0.85×0.2×0.8*×30일) │ │ │ │ │ │ 61-65일까지; 64,600 │ │ │ │ │ │ (1,069,000원/8.44일×0.85×0.2×0.6**×5일) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┕━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━┙ 주) * 31일 이상의 재원일수에 대해서 80% 적용 ** 61일 이상의 재원일수에 대해서 60% 적용 ■ 질병별 포괄수가제 실시에 따른 기대효과는 ○ 포괄수가제 하에서 급여범위는 초음파료, MRI료, 상급병실차액, 지정진료료, 식대의 5개 비급여 항목을 제외하고는 모두 포괄화 한 수가에 포함하고 있으므로, 나열된 5개 항목을 제외하고는 수 진자에게 별도의 추가비용을 부담시킬 수 없으므로 환자부담금이 종전제도에 비해 경감되었음. - 2차 사업결과에 의하면 행위별 수가제와 비교시 환자 1인당 정상분만은 평균 40,392원, 제왕절개분만은 평균 96,426원, 백 내장수술은 평균 130,751원을 환자가 덜 부담하였음. - 아울러 포괄수가제로 환자를 진료한 병·의원 역시 행위별 수 가 적용경우와 비교시 재원일수의 단축과 항생제 사용액의 감 소, 검사횟수의 감소 등 불필요한 서비스 감소와 수가현실화 로 환자 1인당 평균 97,558원의 진료수입 증가가 있는 등 동 제도가 병·의원으로 하여금 적정진료를 하도록 유인하고 있 어 환자와 병원 모두에게 유리한 것으로 평가되었음. - 그러나 현재 포괄수가제하에서의 보험자 부담은 행위별 수가 와 비교시 보험급여 범위 확대와 수가 수준의 현실화로 행위 별 수가보상 수준보다 높게 보상되고 있어 단기적으로는 증가 하게 되나, 행위별 수가제하에서의 의료공급자에 의한 진료량 증대에 따른 의료비 증가현상이 없어지게 되어 전면도입후 2 ~ 3년부터는 지속적으로 낮아져 보험재정 절감효과를 가져올 것으로 기대됨. ○ 행위별 제도에 비하여 간편·단순화된 진료비 청구 및 심사제도 로 인한 보험관리 비용의 절감뿐만 아니라 그 간에 잦았던 진료 비 과다부담 여부에 관한 환자와 병원간의 민원발생 등 불신 발 생을 최소화할 수 있음. ■ 소화기내과계 질병군 추가실시에 따른 문제점 및 대책은 ○ 내과계 질병군 추가실시시 예상되는 문제점은 - 입원의 필요성이나 진료결과가 확실한 외과환자와 달리 내과 환자 는 병원수입 증대를 위해 불필요한 입원이나 1회 입원으로 치료를 끝내지 않은 상태에서의 재입원 유도 현상이 더 발생할 수 있으며, - 진료패턴이 외과환자와는 달리 매우 다양하기 때문에 서비스 과소 제공으로 인한 의료서비스의 질저하 가능성이 보다 높 을 수 있다 하겠음. - 그외 비용이 많이 들것으로 예상되는 중환자의 진료기피, 질병 코드 조작에 의한 진료비의 과다청구의 가능성, 무리한 환자의 조기퇴원 유도 등이 포괄수가제도하에서 발생될 수 있겠음. ○ 이에 대한 대책으로는 - 질병코드부여 지침을 개발하여 각 시범요양기관에 이를 제공하 므로서 정확한 코딩 부여원칙을 설정해 나가고, - 내과계 환자에 대한 입·퇴원적정성기준 을 관련학회 자문으로 검토하여 이를 시범요양기관에 제공하므로서 질병군 환자의 불필요한 입원과 부적절한 조기퇴원을 방지해 나가는 등 요양 기관을 대상으로 교육을 실시함. - 또한 진료비 심사기구의 현장방문에 의한 진료비 사후확인심사 를 강화하여 질병코딩 조작여부, 불필요한 재입원유도 여부, 과 소진료 제공여부에 대한 정기적 또는 수시 점검을 실시할 것이 며, 시범사업 기간중에는 시정조치내지는 시범사업 참여제한 등 행정적 조치만을 취하겠지만 본 사업시에는 점검결과에 따 라서는 현지조사와도 연계관리할 것임. ■ 향후 추진방안은 ○ 금년이 마지막 3차 시범사업이며, 3년간의 시범사업 운영결과 및 의견수렴 과정을 거쳐 모든 요양기관으로의 전면 실시에 타 당한 질병군을 선정하게 되며, 최종 선정된 질병군은 2000. 7. 1 부터는 행위별 수가제로 지불하던 방식에서 질병별 포괄수가제 로 전환하여 지불하게 됨. ■ 8개 질병군별 기준수가표(붙임 참조) 〈붙임〉 질병군별(DRG) 기준수가( 99.9.1 적용) (단위:원) ┌──────────┬────────┬─────────┬─────────┬─────────┐ │질병군 │기관 종별 │중증도 0 │중증도 1 │중증도 2 │ │ │ │ │ │ │ ┝━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┥ │1720 │의 원 │480,700 │619,000 │1,072,000 │ │소화기 ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │악성종양 │병 원 │599,200 │867,200 │1,494,000 │ │ ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │종 합 │764,100 │1,117,500 │1,914,400 │ │ ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │종합 전문 │798,400 │1,202,800 │2,001,400 │ ┝━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┥ │1740 │ 의 원 │412,900 │684,400 │966,000 │ │위장관 출혈 ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │ 병 원 │582,200 │959,200 │1,210,300 │ │ ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │ 종 합 │756,700 │1,236,800 │1,554,800 │ │ ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │ 종합 전문 │797,800 │1,296,500 │1,628,800 │ ┝━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┥ │1760 │의 원 │387,300 │571,800 │1,464,400 │ │복잡한 주진단이 ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │있는 소화성궤양 │병 원 │549,300 │798,000 │2,028,600 │ │ ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │종 합 │719,900 │1,025,400 │2,579,400 │ │ ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │종합 전문 │759,500 │1,076,700 │2,678,700 │ ┝━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┥ │1770 │의 원 │233,200 │419,500 │466,500 │ │복잡한 주진단이 ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │없는 소화성궤양 │병 원 │295,100 │586,400 │654,600 │ │ ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │종 합 │384,100 │753,600 │845,600 │ │ ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │종합 전문 │413,900 │806,800 │907,800 │ ┝━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┥ │1790 │ 의 원 │389,400 │870,200 │1,142,000 │ │염증성 장관질환 ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │ 병 원 │551,700 │1,212,800 │1,593,300 │ │ ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │ 종 합 │722,000 │1,554,500 │2,045,100 │ │ ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │종합 전문 │761,200 │1,620,400 │2,136,300 │ ┝━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┥ │1800 │의 원 │159,900 │357,300 │405,400 │ │위장관 폐색 ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │병 원 │205,000 │500,100 │573,100 │ │ ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │종 합 │279,900 │644,400 │747,900 │ │ ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │종합 전문 │294,600 │673,900 │786,700 │ ┕━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┙ ┍━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┑ │1820 │의 원 │160,100 │241,600 │413,300 │ │식도염, 위장관염 및 ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │기타 소화기 질환(성인)│병 원 │251,600 │419,500 │645,800 │ │ ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │종 합 │279,100 │446,000 │690,000 │ │ ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │종합 전문 │293,300 │480,600 │745,800 │ ┝━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┥ │1821 │ 의 원 │137,800 │142,400 │235,600 │ │식도염, 위장관염 및 ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │기타 소화기 질환(소아)│ 병 원 │216,700 │249,500 │411,000 │ │ ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │ 종 합 │233,300 │268,400 │439,600 │ │ ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │종합 전문 │252,200 │290,700 │473,900 │ ┝━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┥ │1880 │의 원 │238,700 │436,000 │877,600 │ │기타 소화기질환 ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │(성인) │병 원 │337,600 │613,200 │1,227,300 │ │ ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │종 합 │454,500 │795,200 │1,580,100 │ │ ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │종합 전문 │475,700 │855,300 │1,691,800 │ ┝━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┥ │1881 │의 원 │165,700 │347,500 │376,600 │ │기타 소화기질환 ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │(소아) │병 원 │235,500 │491,600 │658,300 │ │ ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │종 합 │319,100 │642,400 │858,500 │ │ ├────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ │종합 전문 │334,900 │693,900 │909,700 │ ┕━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┙