< 주요내용 > - 보건복지부는 요양기관 실사 결과, 담합에 의한 부당청구, 불법조제, 약제비 허위청구로 적발된 약국 및 의원 9개소에 대해 형사고발 Ⅰ. 요양기관 실사결과 허위·부당청구 사례 * 담합에 의한 부당청구 가. Y의원, J약국, K약국 □ Y의원(인천광역시 연수구) ○ 2000. 8월부터 12월 사이에 의약분업 전과 동일하게 직접 구입한 주사제를 환자에게 주사하고도 원외처방전을 발행하는 방법으로 원외처방료 등을 허위청구 - 허위청구 금액 : 2,000만원 □ J약국, K약국(Y의원과 동일건물 1층에 소재) ○ 환자에게 주사제를 주지 않았음에도 Y의원이 발급한 원외처방전에 따라 조제한 것처럼 주사제 값과 조제료 등을 허위청구한 후 - 지급받은 주사제 값은 사후에 Y의원에 지불하는 형태의 담합사실 적발 · J약국(2000.7-12) 허위청구금액 : 570만원 · K약국(2000.8-11) 허위청구금액 : 350만원 나. P약국, P의원 □ P약국(서울 영등포구 도림동) ○ 의약분업 전에는 약제비 전액을 환자에게 부담시키는 방법으로 부당청구 - 본인부담과다징수금액 : 7천5백만원(2000.5.1-7.31) ○ 의약분업 후에는 - 분업전 임의조제내역대로 처방해줄 P의원을 들러리로 내세워 담합청구 ※ 청구약제비 7,002건중 7,001건이 담합한 P의원이 처방 - 실구입가의 2배이상 부풀려서 약제비 부당청구 · 부당청구금액 : 5천만원(2000.5.1-10.31) ※ 총부당청구금액 : 1억2천500만원 □ P의원(P약국과 동일 주소지에 소재) ○ P약국의 분업전 임의조제 내역대로 처방하도록 약사가 처방내역을 메모지에 적어주거나 건네준 샘플약의 내용대로 처방하는 등의 방법으로 P약국과 담합 ※ 분업전 P약국이 모든 환자에게 장기간 조제투여(30-90일간)한 부신피질호르몬제를 P의원이 계속 처방 - 부신피질호르몬제는 부작용의 심각성으로 필요한 일부환자에게 단기 처방을 원칙으로 하고 있음에도 - 의약분업 후 의사가 약사의 들러리가 되어 동 약제를 모든 환자에게 분업전과 동일하게 장기 처방함으로써 의약분업의 취지를 크게 훼손 * 불법변경조제 등에 의한 부당청구 □ Y약국(경기 여주군 여주읍) ○ 처방전에 기재된 루티스정 200mg(해열진통소염제 : 단가 29원)을 의사의 사전동의 없이 함량이 다른 루티스정 400mg 1/2정(단가 : 15원)으로 변경 조제하고는 - 보험 청구시에는 처방전대로 조제한 것처럼 청구하는 방법으로 총 3품목의 의약품을 불법변경 조제하고 ○ 대체조제가 인정되지 않는 한영제약의 세레르(단가 40원) 등 2품목을 대체 조제하는 등으로 ○ 2000. 8월부터 12월사이에 2천4백만원을 부당청구하여 지급받은 사실 적발 * 약사의 불법조제 □ Y약국(충남 연기군 전의면) ○ 의약분업으로 약국의 임의조제가 금지되었음에도 2000. 12. 14부터 2001. 2. 26 사이에 주 1회씩(매주 월요일) 간질환, 암, 당뇨 등의 환자 총 39명에게 의사의 처방전에 의하지 아니하고 - 자신이 제조한 녹용효소분해물을 포함 면역요법제(로이코핀캅셀), 부신피질호르몬제 등 10품목 내외의 의약품을 불법 조제한 사실 적발 * 약제비 허위청구 □ J약국(경남 마산시 합포구) ○ 1회 내방하여 장기투약한 환자의 약제비를 본인이나 가족이 수회 내방하여 조제한 것처럼 분할하는 방법으로 허위청구 - 총요양급여비용 3천2백만원의 30%인 1천1백만원을 허위 또는 부당 청구('99.9.30- 2000.2.29) □ M약국(부산시 해운대구) ○ 조제·투약한 사실이 없는 환자의 약제비를 청구 - 총요양급여비용 2천5백만원의 40%인 1천만원을 허위청구('99.7.1~'99.12.31) Ⅱ. 조치사항 및 계획 □ 허위청구나 담합 등에 의한 부당청구 요양기관에 대해서는 관할 지방 검찰청에 고발조치 ※ 고발대상 요양기관 현황 : 별첨 □ 위 고발과 별도로 약사법 및 의료법 위반사항에 대해서는 별도 행정 처분토록 관련국에 통보 □ 앞으로, 허위·담합 등에 의한 부당청구 요양기관에 대해서는 건강 보험법 등에 의한 행정처분 전에도 신속하게 고발조치 병행 예정 Ⅲ. 다음 주부터 59개소 요양기관에 대해 현지조사 실시 ○ 보건복지부는 의료기관과 약국간의 담합, 불법 대체조제, 고가 의약품의 과다·장기처방 등 부적정처방 남발기관 등 부당청구 혐의가 있는 요양기관 59개소(의료기관 39개소, 약국 20개소)에 대해 3.19부터 4.4까지 현지조사 실시 - 조사대상기관은 의약분업특별감시단의 고발, 고가약 장기처방 등 심사상 문제기관, 공단의 수진자 조회결과 부당청구 혐의가 있다고 판단되는 기관 등을 선정 - 담합에 의한 부당청구 혐의기관은 담합이 근절될 때까지 지속적으로 조사 예정 첨부 : 고발대상 요양기관 { 보험관리과 500-3060 }