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건정심서 「포괄수가제 발전방안」시행시기 의결 등 확정

[ 포괄수가제 발전방안 ]

• 보건복지부(장관 임채민)는 2월 15일 15시 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’ 이라 한다)를 개최하여 「포괄수가제 발전방안」을 의결했다.
  • 올해 7월부터는 병의원급, 내년 7월부터는 종합병원급 이상의 전체 의료기관까지 7개 질병군 입원환자에 대한 포괄수가가 의무적용 된다.

    * 종합병원 이상에 대한 확대 추진일정은 수가개정안이 조속히 준비될 경우 ’13년 7월 이전이라도 시행

    • (적용대상) 맹장·탈장·치질·백내장·편도·제왕절개·자궁부속기수술을 위해 입원한 환자
    • (참여방식) 선택적 참여 → 의무 참여(당연적용)

    [확대 대상 병의원]

    (단위: 개, 천건, %)

    확대 대상 병의원

    선택 적용			당연 적용		추가 적용
    구분	기관수	건수	기관수	건수	기관수	건수
    계	2,291 (78.8)	681 (86.6)	2,909 (100)	786 (100)	618 (21.2)	105 (13.4)
    병원	183	154	452	205	269	51
    의원	2,108	527	2,457	581	349	54

    * 2011.1.~11월 7개 질병군이 청구되는 요양기관 기준

  • 포괄수가 적용의료기관은 급여·비급여의 서비스의 양과 상관없이 정해진 비용을 보상받고, 환자는 비급여 비용에 대해서 부담이 준다.
    • (지불보상방식) 미참여 의료기관은 행위·재료·약제 항목의 빈도·강도(양)에 따라 행위별로 개별 보상
      • → 질병진단명, 시술명, 연령, 중증도, 동반질환 등에 따라 정해진 포괄수가 비용(행위·치료재료·약제비 포함)으로 묶음 보상
    • (환자부담) 급여항목(일부본인부담 20%, 전액본인부담 100%), 비급여항목(전액본인부담 100%)
      • → 비급여, 전액본인부담 급여항목을 일부본인부담 20%로 급여화
  • 이와 동시에 포괄수가 수준의 적정화, 정기적인 조정기전 규정화, 환자분류체계 개정 및 질 평가방안에 대해서는
    • 건정심에서 의결한 내용을 포함해 「포괄수가제 발전협의체」*를 통해 속도감 있게 논의키로 했다.

    * 학계, 의료계 등 다양한 분야의 전문가로 구성(13인)되어 11월부터 운영 중

    포괄수가제 발전방안 에 대한 논의 주제

    구분	추진기한	내용
    포괄수가의 수준 적정화	‘12. 5월	행위별 대비수준, 재정소요 등을 고려한 수가개정 * 포괄수가 고시 개정 사항 (질병군전문평가위원회를 거쳐 건정심의결)
    7개질병군 환자분류체계 정비	‘12. 5월	의료계가 주도하여 중증도, 치료다양성, 의학발전 등을 고려한 개선안 마련 * 포괄수가 고시 개정 시 반영
    급여적정성평가 시범도입	‘12. 5월	의료계와 심평원이 공동으로 입원 중 합병증 발생률, 재입원률 등 질 지표개발 및 평가방안 마련
    적용 질병군 확대검토	‘12. 7월	의료계의 적용가능 질병군 확대 수요조사를 바탕으로 적용가능성 등 검토
    객관적 정책평가 실시	‘12. 7월	선택진료료 등을 포함한 비용분석, 질수준, 외래로의 비용전이 분석, 외국의 사례 및 시사점 도출 * 건보공단에서 외부 전문가 발주
    수가 조정기전의 규정화	‘12. 12월	조정원칙, 방법, 주기, 절차 등 세부방안 마련 * 심평원에서 외부 전문가 연구발주해 안 마련 해 관련 고시 규정화

  • 아울러, 중장기 발전방안 마련을 위해 임상진료지침 개발지원(’12년부터), 원가자료 수집체계 구축(’13년) 등 관련과제를 의료계와 함께 연구하되,
    • 의료계가 책임감 있게 참여할 수 있도록 정부가 관련 비용을 지원하는 등 협력*체계를 강화하면서 시간을 가지고 마련키로 했다.

      * 의료계의 정책참여 책임성 제고를 위해 10~20% 수준의 matching fund 조건

• 참고로, 포괄수가제는 미래위가 단계적인 확대를 권고(’11. 8월)함에 따라 건정심에 이미 보고한 바 있으며 (’11. 8월, 12월)
  • 병협은 수가계약의 부대조건에 ’12년도에 7개 질병군 포괄수가제를 논의하여 확대키로 하는 내용을 포함한 바 있다. (’11. 11월 건정심)
• 복지부는 시행일정, 환자분류체계 규정 신설 등을 담은 건보법 시행령 법령을 조속히 개정할 예정이라고 밝혔다.
  • 아울러, 7개 질병군 환자분류체계 정비를 반영한 포괄수가 개정안은 협의체 논의결과를 기초로 5월까지 질병군 전문평가위원회, 건정심 심의를 거쳐 확정해 고시할 예정이다.

[ 임신출산지료비 지원, 치료재료관리체계 방안 등 ]

• (임신·출산 진료비) 산전 진찰, 분만 등의 진료비를 지원하기 위해 임신부에게 40만원(’12.4월 50만원)씩 지원하는 일명 고운맘 카드를 금년 4월 부터 조산원(전국 44개소)에서도 이용할 수 있게 된다.
  • 또한 다태아를 임신한 산모에 대해서는 20만원을 추가 지원(70만원)할 계획이며, 오는 7월 부터 적용할 예정이다
  • 복지부는 이번 제도 개선으로 조산원을 이용하는 산모들의 선택권이 확대되고, 다태아 산모의 경제적 부담이 줄어들 것이라 기대된다고 밝혔다.
• 더불어, 「치료재료 관리체계 개선방안」도 보고되었다.

  * 치료재료란, 의료진이 환자 진료·수술 등에 사용하는 의료기기의 일종으로 붕대·인공관절·스텐트 등이 있음

  • 그동안, 치료재료는 건강보험에서 차지하는 비중이 행위·의약품에 비해 상대적으로 낮고* 리베이트 문제 등이 크게 부각되지 않아 면밀한 관리가 부족했다.

    * 건강보험 급여비 : 행위(35%,16조원) > 약(32%,12조원) > 치료재료(4.5%, 1.9조원)

  • 최근, 치료재료 급여비 증가율은 건강보험 전체 급여비 증가율(12%)을 상회하는 16% 수준으로
    • 이는, 현행 행위별 수가제하에서 의료기관이 비용 효과적인 치료재료를 선택하게 하는 유인이 부족한 측면과 정기적으로 가격을 조정할 수 있는 체계가 부족한 측면으로 판단하였다.
    • 반면, 일부 독과점적 지위를 가진 업체는 상한가를 빌미로 공급을 중단하거나 요양기관에 상한가 이상으로 제품을 공급하는 경우도 발생하여 환자에게 불편을 주는 문제도 발생되었다.
    • 이러한 문제 해결을 위해, 복지부는 다음과 같은 가격 산정체계와 조정체계를 마련한다고 밝혔다.
      가격 산정체계 개선
      • 비용효과적인 치료재료 사용을 유도하기 위해, 특정 행위에 사용되는 재료는 묶어서 보상하는 ‘정액 수가제’를 확대하고
      • 진료의 필수재료이나 수요·공급 감소로 진료에 차질이 예상되는 치료재료는 퇴장방지제품으로 지정하여 원가를 보상하여 환자 진료에 차질 없이 이루어지도록 할 계획이라고 밝혔다.
      가격 조정체계 개선
      • 더불어, 사용량이 증가할 경우 사용량 연동하여 가격을 조정할 수 있는 기전을 마련 및 리베이트 적발된 치료재료의 가격을 조정할 수 있는 기전 등도 마련할 계획이다.
  • 복지부는 세부 개선안 및 관계법령 개정한 후, 하반기에 시행할 계획이라고 밝혔다.