⊙보건복지부 고시 제1999- 34호 의료보험법 제35조 규정에 의한 의료보험약가산정기준결정및관리요 령(보건복지부 고시 제1999-3호, 1999. 1. 12) 을 다음과 같이 개정 고 시합니다. 1999년 11월 15일 보 건 복 지 부 장 관 의료보험약가산정기준결정및관리요령중개정 의료보험약가산정기준결정및관리요령중 다음과 같이 개정한다. 제명 의료보험약가산정기준결정및관리요령 을 의료보험기준약가 산정기준결정및관리요령 으로 한다. 1. 목적 중 의료보험법 제35조의 규정에 의한 의료보험약가산정기 준(이하 보험약가기준 이라 한다) 를 의료보험법 제35조제1항, 제 76조제2항, 동법시행령 제94조제2항제1호 및 약사법 제64조 규정에 의한 의료보험기준약가산정기준(이하 기준약가 산정기준 이라 한 다) 으로 한다. 2.의 제목 신청 을 기준약가 신규등재, 인하 및 인상 신청 으로 하고, 2-가 중 진료수가기준중 별표2. 의료보험약가기준액표(이하 약가기준액표 라 한다) 를 의료보험약가기준액표(이하 약가표 라 한다) 로 하고, 보험약가 를 의료보험 기준약가(이하 기준약가 라 한다) 로 한다. 2-가-(1)-(가) 및 2-가-(1)-(다) 중 약가기준액표 를 약가표 로 한다 2-가-(1)-(나), 2-가-(2) 및 3-가-(2)-(가) 중 보험약가 를 기준 약가 로 한다 2-가-(2) 및 2-가-(3)-(가) 중 보험약가 조정신청서 를 의료보험 기준약가 조정신청서 로 한다 3-가-(1) 및 3-다-(1) 중 보험약가기준 을 기준약가 산정기준 으로 한다 2-가-(1)-(가) 중 보험약가등재신청서 를 의료보험기준약가등재 신청서 로 한다 2-가-(2) 제목 인하조정 을 인하 로 한다 2-가-(3) 제목 인상조정 을 인상 으로 한다 2-가-(3)-(나) 및 2-나를 삭제한다 3-가-(2)-(나) 중 보험약가 를 기준약가의 책정, 인상 등 기준약가 로 한다 3-가-(4)-(마) 중 보험관리과장 을 보험급여과장 으로 한다 4-가를 다음과 같이 하고, 4-나 중 보험약가 를 신규로 책정하는 기준약가 로 한다 가. 보건복지부장관은 신규로 기준약가를 책정하거나 의약품 제조 (수입)업자의 신청 또는 사후관리에 의하여 기준약가 등을 조 정하는 경우에는 이를 수시로 고시하는 것을 원칙으로 한다 5.를 다음과 같이 한다 5. 기준약가조정 및 사후관리 가. 주관 기준약가의 조정 및 사후관리업무는 보건복지부장관이 주관한다. 나. 대상 기준약가의 조정 및 사후관리는 보건복지부장관이 고시한 약가 표에 등재된 의약품 및 이와 관련된 요양기관 및 의약품공급업 자를 대상으로 한다. 다. 기준약가 조정의 시기 ⑴ 기준약가의 조정은 정기조정과 수시조정으로 구분하여 실시 한다. ⑵ 정기조정은 요양기관으로부터 의약품 실구입자료를 제출 받 아 매년 1월, 7월에 실시한다. ⑶ 수시조정은 급격한 환율변동 및 경제지표의 변화 등으로 기 준약가의 조정요인이 발생한 경우에 제조(수입)원가 등을 분 석하여 수시로 실시한다. 라. 기준약가의 조정방법 ⑴ 기준약가의 조정은 요양기관의 실구입가격의 품목별 가중평 균가격으로 하되 5-바에 의한 사후관리 실시 결과를 반영 한다. ⑵ 실거래가격에 관한 정보 부족으로 기준약가를 산정하기 곤 란한 경우에는 동일성분 제제 및 유사성분 제제의 기준약가 를 참고하여 기준약가를 조정할 수 있다. ⑶ 유사효능약제에 비하여 현저하게 저가이거나 고가약제의 대 체효과가 있는 저가필수의약품의 경우는 기준약가 조정을 하지 아니할 수 있다. ⑷ 의약품 제조(수입)업소가 특정 도매업소에 다른 도매업소와 의 평균 거래가격보다 현저하게 저가로 공급한 사실이 확인 된 경우에는 이를 기준약가 조정자료로 활용할 수 있다. ⑸ 거래가격의 할인율이 문란한 의약품에 대한 기준약가의 조정 등 기타 필요한 사항에 대하여 보건복지부장관이 별도로 정할 수 있다. 마. 사후관리 대상기관의 선정방법 ⑴ 사후관리 대상기관은 정기 사후관리 대상기관과 수시 사후관 리 대상기관으로 구분하여 선정 한다. ⑵ 정기 사후관리 대상기관의 선정은 다음 각호의 1과 같다. ㈎ 요양기관으로부터 제출받은 의약품 실구입자료를 기준으 로 다음의 1에 해당하는 기관 ① 다른 요양기관에 비해 실구입가격이 높게 신고된 품목이 많은 요양기관 ② 제출자료 및 증빙자료의 조작이나 오류가 의심되는 요양기관 ③ 요양기관과 의약품공급업자의 자료상 실구입가격이 상이 한 사실이 확인된 요양기관 ㈏ 의료보험 진료비 대비 약제비 비율이 다른 요양기관에 비해 월등히 높은 요양기관 ㈐ 의약품의 구입단가를 정당한 사유없이 빈번하게 변경하는 요양기관 ㈑ 위 ㈎ 내지 ㈐와 관련된 의약품공급업자 ⑶ 수시 사후관리 대상기관의 선정은 다음 각호의 1과 같다. ㈎ 진료비 심사시 현지확인이 필요한 것으로 확인되어 의료 보험연합회장으로부터 사후관리가 의뢰된 요양기관 ㈏ 약제구입시 과도한 가격할인, 구입량할증, 이면계약 등 불 공정 거래행위 사실이 확인된 요양기관 ㈐ 민원제보 또는 언론보도 등으로 사회적 물의를 야기시키 거나 약가관련 민원이 발생한 기관으로 그 내용이 구체적 이고 객관적인 증빙자료로 확인할수 있는 요양기관 ㈑ 위 (가) 내지 (다)와 관련된 의약품공급업자 ㈒ 기타 위 (가) 내지 (다)와 유사한 경우로서 보건복지부장 관의 확인이 필요하다고 인정되는 요양기관 바. 사후관리의 실시 사후관리 대상기관으로 선정된 요양기관 및 의약품공급업자에 대하여 다음의 1을 확인하기 위한 사후관리를 실시한다. ⑴ 요양기관과 의약품공급업자 또는 의약품공급업자간의 품목별 실거래가격의 내역(거래내역서, 거래명세서, 거래단가, 계약서 등) ⑵ 요양기관과 의약품공급업자 또는 의약품공급업자간의 할인, 할 증유무 등 기타 실거래 내역(할인시에는 할인율에 따른 구입가) ⑶ 요양기관과 의약품공급업자 또는 의약품공급업자간의 의약 품 거래와 관련이 있는 금품류 수수내역 사. 자료의 제출 ⑴ 보건복지부장관은 사후관리 대상기관에 대하여 사후관리에 필요한 서류 또는 문서, 증빙자료 등 관련자료의 제출을 요 구할 수 있으며 해당 요양기관 및 의약품공급업자는 정당한 사유가 없는한 자료제출의 의무를 진다 ⑵ 의약품공급업자는 관계서류 제출시에 허위자료를 제출하여 서는 아니된다. ⑶ 의약품공급업자는 약가표에 등재된 품목에 대하여 거래일자, 거래처, 거래수량, 거래총액이 정확히 기재된 품목별 매출원 장을 비치하여야 하며, 6-바에 의한 사후관리에 정당한 사유 없이 불응하여서는 아니 된다. 아. 행정조치 ⑴ 보건복지부장관은 사후관리 실시결과에 따라 다음과 같이 행정조치 한다. ㈎ 요양기관의 의약품 실구입가격의 가중평균한 가격이 기준 약가 보다 낮은 경우에는 해당 의약품의 기준약가를 실구 입가격의 가중평균가격 등으로 인하 조치한다. ㈏ 라-⑵, ⑷ 또는 ⑸에 의거 기타의 자료를 참고하여 기준약 가를 인하조치 할 수 있다 ㈐ 청구가보다 실구입가가 낮은 요양기관은 실구입가를 기준 으로 요양기관으로부터 그 차액을 환수하는 등 관계법령 에 의거 적의 처리한다. ㈑ 제조업자가 정당한 사유없이 사후관리를 위한 자료제출요 구에 협조하지 않는 경우와 허위자료를 제출한 경우에는 당해 품목을 의료보험 약가기준액표에서 삭제할 수 있다. ⑵ 사후관리 결과 필요한 경우 해당 요양기관에 대하여 요양기 관 현지조사를 의뢰하고, 그 행위가 고의적인 경우에는 고발 조치를 할 수 있다. ⑶ 특정 요양기관에 현저하게 높은 가격으로 판매한 의약품공 급업자는 그 거래 관련자료 등을 국세청에 통보할 수 있다. 6. 및 7.은 삭제한다 부 칙 이 고시는 1999년 11월 15일부터 시행한다.