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2024년 제4차 건강보험정책심의위원회 개최(2.22)
- 장애인 치과 진료의 보장성 및 접근성 확대 -
- ‘동네의원-정신의료기관 치료연계 시범사업’ 기간 연장 및 사업개선 -
- 2025년 약제 급여적정성 재평가 대상 선정 -
- 의사 집단행동 대비 비상진료 지원방안 -

< 요약본 >

보건복지부는 2월 22일(목) 16시에 2024년 제4차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하였다. 

건정심은 이번 회의에서 장애인 치과 처치·수술료 가산 확대를 의결하고, 동네의원-정신의료기관 치료연계 시범사업 기간 연장, 2025년 약제 급여적정성 재평가 대상 선정, 의사 집단행동 대비 비상진료 지원방안을 논의하였다. 

 이번 의결에 따라 2024년 4월부터 장애인*의 치과 처치·수술료의 가산 항목이 현재 17개에서 88개로 대폭 늘어나고 가산율도 3배 수준으로 확대된다. 치과 치료에 어려움이 큰 장애인 환자의 치과 진료 접근성이 확대되어 구강 보건향상에 기여할 것으로 기대된다. 

* 「장애인복지법」상 장애인으로 등록되어 있는 뇌병변·지적·정신·자폐성장애인

 동네의원을 통해 정신건강 위험군을 조기 발굴하고, 정신건강 상담·치료 등과의 연계 강화를 위한「동네의원-정신의료기관 치료연계 시범사업」(’22.3.28~’24.3.31)을 2년 연장하여 2024년 4월부터 개선·시행한다.

 사업 명칭을 「동네의원 마음건강돌봄 연계 시범사업」으로 변경하고 ‘사전 간이 조사’ 도입 등 사업 방식을 개선하며, 「전국민 마음투자 지원사업」과 연계하여 맞춤형 정신건강서비스 이용을 활성화한다. 또한 현행 부산광역시 외 사업 참여 지역도 확대할 예정이다.

 이번 회의에서는 2025년 약제 급여적정성 재평가 대상 선정도 보고되었다. 급여적정성 재평가는 건강보험 약제비 지출 효율화를 위해 2020년부터 추진 중으로, 2025년에는 등재시기가 오래된 5개 성분 및 식약처에서 임상재평가 중인 성분 3개, 총 8개 성분이 선정되었다.

 의사 집단행동 대비 중증·응급환자 비상진료를 유지하여 환자 피해를 최소화하기 위한 한시적 건강보험 지원방안도 보고되었다. 의료기관의 중증·응급진료 기능을 강화하기 위해 중증응급 진료 보상을 강화하고, 경증환자 회송을 활성화 하는 한편, 입원환자 진료 공백 방지를 위해 입원전담전문의 업무제한을 완화하고, 입원환자 진료 시 정책가산금을 지원할 예정이다.

< 상세본 > 

건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 장애인 치과 처치·수술료 가산 확대 >

□ 보건복지부는 치과 치료에 어려움이 큰 중증 장애인 환자의 진료권을 두텁게 보장하여 적정한 진료를 받을 수 있도록 치과 처치·수술료의 장애인 가산 항목을 대폭 확대하고, 가산율을 3배 수준으로 인상하기로 했다. 

 ○ 뇌병변·지적·정신·자폐성 장애인의 경우, 행동조절과 의사소통의 어려움 등으로 비장애인에 비해 많은 시간과 노력이 소요되는 점을 고려하여 치과 처치·수술료의 중 17개 항목에 대해 100% 가산을 적용 중이나, 

 ○ 중증 장애인 환자들이 치과에서 보다 원활하게 진료를 받을 수 있도록 장애인 가산 항목을 88개로 대폭 확대하고, 가산율을 3배 수준으로 적용하기로 했다. 

 ○ 장애인 치과진료 가산 금액은 관련 법령*에 따라 본인부담금이 없어 환자 부담은 늘어나지 않는다. 

  * 「국민건강보험법 시행령」제19조(비용의 본인부담) [별표 2] 제1호 가목 1)

□ 보건복지부는 “장애인 치과 처치·수술료 가산 항목 및 가산율 확대를 통해, 중증 장애인 환자들의 치과 진료 접근성이 확대되어 구강 보건 향상에 기여할 것으로 기대된다”라고 밝혔다. 

< 동네의원-정신의료기관 치료연계 시범사업 기간 연장  >

□ 동네의원을 통한 정신건강 위험군의 조기 발굴, 정신건강 상담·치료 등과의 연계 강화를 위한 「동네의원-정신의료기관 치료연계 시범사업」(’22.3.28~’24.3.31)을 2년 연장하여 개선·시행한다.

□ 정신질환은 사회적 비용이 크기 때문에 사전 예방과 조기 발견, 치료가 매우 중요하나 정신질환에 대한 편견 등으로 인해 우리나라의 정신건강서비스 이용률은 외국의 1/3 수준인 12.1%에 불과하였다

 ○ 이에 따라, 지난 2년간 동네의원에서 자살 위험성이 있는 정신건강 위험군을 선별해 정신과 의료기관이나 정신건강복지센터 등 전문기관에서 상담 등 정신건강서비스를 받을 수 있도록 하는 「동네의원-정신의료기관 치료연계 시범사업」을 부산 지역에서 실시하였다. 

□ 시범사업을 연장·시행하는 2024년 4월부터는 동네의원을 찾은 환자의 정신건강서비스 이용에 대한 부담감을 줄일 수 있도록 사업명도 「동네의원 마음건강돌봄 연계 시범사업」으로 변경한다.

 ○ 사업 방식도 변경하여 위험군 발굴과 정신건강서비스 이용을 활성화한다. 우선 동네의원에서는 진료 전 대기실에서 환자를 대상으로 사업 안내와 참여 의향 확인, 정신건강 문제 상담을 위한 사전 간이 조사 과정을 추가하여 위험군 발굴의 효율성을 높인다. 

 ○ 또한 상담·치료 등을 위한 연계기관에는 기존의 정신과 의료기관과 정신건강복지센터 외 「전국민 마음투자 지원사업」의 서비스제공기관*을 추가하여 환자 맞춤형 연계를 강화한다.

  * (서비스제공기관) 서비스 제공을 위한 인력 기준, 시설 기준 등을 갖추고 등록된 민간심리상담센터 또는 정신과 의료기관

 ○ 사업 활성화와 함께 본 사업 추진을 위한 보편성 검증을 위해 2024년 4월부터 참여 지역을 확대할 예정이다.

□ 보건복지부는 “이번 시범사업 확대 시행을 통해 동네의원 등 지역사회 내 자원을 활용하여 정신건강 위험군을 사전에 효과적으로 선별하고 전문적인 정신건강 서비스까지 이끌어 나갈 수 있을 것으로 기대한다”라며,

 ○ “앞으로 정신건강 위험군의 조기 발견과 빠른 치료, 회복과 일상 복귀까지 지원할 수 있는 정책적 기반을 마련해 나갈 수 있도록 노력하겠다”라고 밝혔다.

< 2025년 약제 급여적정성 재평가 대상 선정 >

□ 2025년 약제 급여적정성 재평가 대상으로 8개 성분을 선정하였다. 

 ○ 보건복지부는 약품비 지출 효율화를 위해 이미 등재된 약제 중 청구금액 등 요건*에 따라 일부 성분을 대상으로 선정하여 2020년부터 순차적으로 급여적정성 재평가를 시행하고 있다. 

 * 선정 기준 : ①청구금액(약 200억원 이상) ②제외국 급여현황 ③임상적 유용성 미흡 지적, 식약처 임상재평가 진행 등 정책적·사회적 요구 등 고려

 ○ 2020년 ‘콜린알포세레이트(뇌기능개선)’ 1개 성분을 시작으로, 2021년에는 건강기능식품과 혼용되는 4개 성분, 2022~2023년에는 등재연도가 오래된(’89~’97년) 12개 성분에 대해서 평가하였다.

 * 평가 결과 3개 성분은 급여 제외, 7개 성분은 급여범위 축소 등 조치

 ○ 2024년에는 등재연도가 오래된(’98~’01년) 6개 성분 및 식약처 임상재평가 중인 1개 성분, 총 7개 성분의 약제에 대해 평가 중이다.

□ 2025년에는 선정 기준 및 전문가 자문 등을 통해 등재시기가 오래된(’02~’05년) 5개 성분 및 식약처 임상재평가 중인 3개 성분, 총 8개 성분을 대상으로 평가를 진행할 예정이다.

【 ’25년 급여적정성 재평가 대상 8개 성분 】

 ○ 교과서, 임상논문 근거 등 임상적 유용성, 대체약제와 비교한 비용효과성, 보험 적용에 따른 사회적 편익 증가 등을 종합적으로 고려하여 평가하며, 전문가 검토 등을 거쳐 관련 위원회에서 급여 유지축소삭제 등의 조치를 결정(’25년 말 예정)하게 된다.

< 의사 집단행동 대비 비상진료 지원방안 >

□ 의사 집단행동 기간 중 중증·응급환자 비상진료를 유지하여 환자 부담을 최소화하기 위해 한시적으로 건강보험 지원을 강화한다.

 ○ 의료기관의 중증·응급진료 기능을 강화하기 위해 한시적으로 응급실 전문의진찰료를 100% 인상하고, 응급·중증 수술 가산 인상 및 확대 적용*하며, 경증환자 회송료 수가를 30% 인상하고, 중앙응급의료센터로부터 타 의료기관에서 수용이 어려운 중증환자를 배정받을 경우 별도 보상을 지급하여 중증·응급환자 수용성을 높일 예정이다.

   * (現) 권역·전문 응급의료센터(50개) 내원 후 24시간 내 수술시 가산(100%) 적용 

     → (改) 가산율 150%로 인상, 지역 응급의료센터(110개)까지 확대 적용

 ○ 입원환자 진료공백 방지를 위해 입원전담전문의 업무제한을 완화하고, 전문의가 일반병동의 입원환자 진료 시 정책가산금*을 지원할 예정이다.

   * (대상) 전공의 수련하는 종합병원 이상 의료기관

     (수가) 입원환자 비상진료 정책지원금Ⅰ 25,000원/일, 정책지원금Ⅱ 12,500원/일 

□ 또한, 집단행동 기간 의료기관의 행정부담 경감을 위해 각종 의료기관 대상 평가*에 불이익 없도록 조치하는 한편 중증질환자의 산정특례 재등록기간을 집단행동 종료시까지 연장한다.

   * 의료질 평가, 요양급여 적정성 평가 등