제도 개요

• 정의
  • 근로자가 업무 외 질병·부상으로 인하여 경제활동이 불가한 경우, 치료에 집중할 수 있도록 소득을 보장하는 제도
• 국제 동향
  • OECD 38개국 중 한국, 미국(뉴욕 등 일부州 도입) 제외하고 모두 도입(‘21년), 국제사회보장협회(ISSA) 182개 회원국 중 163개국 도입(‘19년)
• 법적 근거
  • 「국민건강보험법」 제50조에 부가급여로 상병수당 명시
• 추진배경
  • 코로나19 확산을 계기로 근로자의 아프면 쉴 권리 보장 및 감염병 확산 방지 차원에서 상병수당에 대한 사회적 요구 증대
  • ’코로나19 위기 극복을 위한 노-사-정 사회적 협약‘ 체결(’20.7.28)을 계기로 상병수당 도입에 대한 사회적 논의 시작

제도 기능

• 아픈 근로자에 대한 소득안전망 강화
  • 질병·부상으로 인한 가계 소득 불안정을 완화하여 ‘질병→빈곤→건강악화’로 이어지는 악순환 차단, 빈곤을 사전에 예방
• 질병의 조기 발견·치료 통해 건강권 확대
  • 아플 때 소득상실 걱정 없이 적시에 치료 받을 수 있도록 지원하여 질병의 중증화·만성화 방지 및 추가 의료비용 감소 가능
• 건강 문제로 인한 노동생산성 손실 방지
  • 아픈 근로자의 무리한 출근으로 인한 생산성 저하를 방지하고 질병 악화로 인한 조기 퇴직사례를 줄여 기업의 비용 절감 유도
• 지역사회 감염병 확산 차단
  • 감염병 유행 시기 유증상자의 무리한 출근은 사업장 내 감염 확산 야기 → 증상 발견 시 휴식할 수 있는 제도적 환경 정착 필요

시범사업 목적

• 상병수당 본 제도 도입 전 단계별 시범사업 통해 정책효과 분석 및 운영체계 점검 예정
  • 대상자 특성, 적정 보장범위·수준, 재정규모 등에 대한 실증적 근거·사례 확보, 이를 토대로 사회적 논의 거쳐 본 제도 방향 설계
• 지원 대상자
  • (1단계 시범사업 대상지역) 서울 종로구, 경기 부천시, 충남 천안시, 전남 순천시, 경북 포항시, 경남 창원시('22.7~)
  • (2단계 시범사업 대상지역) 경기 안양시, 경기 용인시, 대구 달서구, 전북 익산시('23.7~)
  • (3단계 시범사업 대상지역) 충북 충주시, 충남 홍성군, 전북 전주시, 강원 원주시('24.7~)
  • (기본 자격) 시범사업 지역내 거주 근로자 또는 해당 지역 소재 사업장 근로자(거주지 무관), 만 15세 이상 ~ 65세 미만 대한민국 국적자(난민 등 일부 외국인 예외 적용)
  • (취업자 기준) ① 건강보험 직장가입자(직전 2개월(60일) 동안 30일 이상 가입 자격 유지), ② 고용보험 또는 산재보험 가입자(직전 2개월(60일) 동안 30일 이상 가입 자격 유지, 일용근로자의 경우 직전 1개월 간 10일 이상 또는 2개월 중 20일 이상 가입한 경우 인정), ③ 사업 기간 및 매출 기준을 충족하는 자영업자(직전 3개월 동안 사업자등록 유지 + 직전 3개월 월평균 매출액 206만원 이상)

    * 단, 시범사업 기간 동안 한시적으로 3개월 중 1개월 이상 매출이 206만원 이상인 경우 예외 인정

    ** (지원제외자) 공무원 및 국․공립합교 교직원, 타제도 중복수급자, 자동차보험 수급자, 휴직자(질병휴직 제외), 건강보험 급여정지자 등

  • (소득 기준) 2·3단계 시범사업에만 해당(① + ②)
    1. ① 가구 합산 건강보험료 기준중위소득 120% 이하
  • (가구원) 신청인과 동일 주민등록표에 기재된 민법상 가족(2촌 이내) 및 일부 비동거 가족(배우자 및 만25세 미만 자녀, 피부양자 세대 동일 건강보험증 상 비동거 가족)
• 지원 내용
  • (지급금액)일 47,560원(‘24년 최저임금의 60%)
  • (급여지급기간) 모형별로 근로활동이 어려운 전체기간(모형 1,2,4) 또는 의료이용일수(모형3,5)에서 대기기간 일수를 제외한 기간

1단계 시범사업 주요내용

• 1단계 시범사업 개요
  • (사업기간) ‘22.7월 ~
  • (대상지역) 6개 시·군·구*에 3개 모형 적용(모형별 2개 지역)

    * 서울 종로구, 경기 부천시, 충남 천안시, 전남 순천시, 경북 포항시, 경남 창원시

  • (추진체계) 보건복지부(총괄)-국민건강보험공단(운영)-지자체(협조)
• 질병·부상 요건
  • 상병수당을 지원하는 상병의 범위·요건에 따라 3개 모형으로 구분, 모형별 정책효과 비교·분석
    • ① (모형1 : 근로활동불가 모형) 질병 유형 제한 없이 일을 하지 못하는 기간 동안 지급, 대기기간 7일*, 보장기간 최대 120일
      • (사업 지역) 경기 부천시, 경북 포항시

        * 대기기간을 제외한 일수에 대한 지원으로 질병·부상으로 8일 이상 연속하여 일을 하지 못하는 경우 상병수당 신청 가능

        ** 예) 택배기사, 골절 → 병원에 입원하지 않아도 일을 못하는 기간 동안 지급(대기기간 7일 제외)

    • ② (모형2 : 근로활동불가 모형) 질병 유형 제한 없이 일을 하지 못하는 기간 동안 지급,대기기간 14일*, 보장기간 최대 150일
      • (사업 지역) 서울 종로구, 충남 천안시

        * 대기기간을 제외한 일수에 대한 지원으로 질병·부상으로 15일 이상 연속하여 일을 하지 못하는 경우 상병수당 신청 가능

    • ③ (모형3 : 의료이용일수 모형) 입원이 발생한 경우만 인정, 입원 및 관련 외래 진료일수만큼(주 최대 2일) 지급, 대기기간 3일, 보장기간 최대 120일
      • (사업 지역) 전남 순천시, 경남 창원시

        * 입원이 3일 이상 발생한 경우에만 최대 120일 지원 가능(대기기간 3일 제외)

      의료이용일수 모형-구분, 모형1, 모형2, 모형3으로 구성된 표

      구분	모형1	모형2	모형3
      입원 여부	제한 無	제한 無	입원
      급여	근로활동불가기간	근로활동불가기간	의료이용일수
      대기기간	7일	14일	3일
      최대보장기간	120일	150일	120일
      대상지역	경기 부천시, 경북 포항시	서울 종로구, 충남 천안시	전남 순천시, 경남 창원시

2단계 시범사업 주요내용

• 2단계 시범사업 개요
  • (사업기간) ‘23.7월 ~
  • (대상지역) 4개 시·군·구*에 2개 모형 적용(모형별 2개 지역)

    * 경기 안양시, 경기 용인시, 대구 달서구, 전북 익산시

  • (추진체계) 보건복지부(총괄)-국민건강보험공단(운영)-지자체(협조)
• 질병·부상 요건
  • 상병수당을 지원하는 상병의 범위·요건에 따라 2개 모형으로 구분, 모형별 정책효과 비교·분석
    • ① (모형4 : 근로활동불가 모형) 질병 유형 제한 없이 일을 하지 못하는 기간 동안 지급, 대기기간 7일*, 보장기간 최대 150일
      • (사업 지역) 경기 안양시, 대구 달서구

        * 대기기간을 제외한 일수에 대한 지원으로 질병·부상으로 8일 이상 연속하여 일을 하지 못하는 경우 상병수당 신청 가능

        ** 예) 택배기사, 골절 → 병원에 입원하지 않아도 일을 못하는 기간 동안 지급(대기기간 7일 제외)

    • ② (모형5 : 의료이용일수 모형) 입원이 발생한 경우만 인정, 입원 및 관련 외래 진료일수만큼(주 최대 2일) 지급, 대기기간 3일, 보장기간 최대 150일
      • (사업 지역) 경기 용인시, 전북 익산시

        * 입원이 3일 이상 발생한 경우에만 최대 150일 지원 가능(대기기간 3일 제외)

      의료이용일수 모형-구분, 모형4, 모형5으로 구성된 표

      구분	모형4	모형5
      소득기준	중위소득 120%이하(가구단위)
      입원 여부	제한 無	1일이상 입원
      급여	근로활동불가기간	의료이용일수
      대기기간	7일	3일
      최대보장기간	150일	150일
      대상지역	안양시, 달서구, 3단계 지역(4개)	용인시, 익산시

3단계 시범사업 주요내용

• 3단계 시범사업 개요
  • (사업기간) '24.7월 ~
  • (대상지역) 4개 시·군·구*에 2개 모형 적용

    * 충북 충주시, 충남 홍성군, 전북 전주시, 강원 원주시

  • (추진체계) 보건복지부(총괄)-국민건강보험공단(운영)-지자체(협조)
• 질병·부상 요건
  • ① (모형4 : 근로활동불가 모형) : 질병 유형 제한 없이~, 대기기간 7일*, 보장기간 최대 150일
    • (사업지역) 충북 충주시, 충남 홍성군, 전북 전주시, 강원 원주시

      * 대기기간을 제외한 일수에 대한 지원으로 8일 이상 연속하여 일을 하지 못하는 경우 상병수당 신청 가능

      ** 예) 택배기사, 골절 → 병원에 입원하지 않아도 일을 못하는 기간 동안 지급(대기기간 7일 제외)

지원 절차

※ 소득·재산 심사는 모형4, 모형5에만 적용

• 근로활동불가 모형

  

  1. 신청자
     1. 상병 발생
     2. 진단서 발급
     3. 상병수당 신청(건보공단)
  2. 건보공단
     1. 자격심사(취업 여부 등)
     2. 의료인증 심사
     3. 급여 지급 사후관리
  3. 신청자
     1. 수급 종료, 근로복귀
     2. 수급기간 여장 신청
  1. (상병 발생) 상병수당 지원 요건을 충족하는 업무 외 상병 발생
  2. (진단서 발급) 시범사업 참여 의료기관을 방문하여 상병수당 진단서 발급
  3. (신청) 신청인 또는 그 대리인이 공단에 상병수당 지급 신청
  4. (자격심사) 신청인의 자격 요건 충족 여부 심사

     * 모형4, 모형5 지역은 신청인이 속한 가구의 소득 기준 충족 여부 심사 필요

  5. (의료인증 심사) 근로활동불가기간에 대한 심사, 급여지급일수 확정
  6. (급여지급 및 사후관리) 근로중단 실적 확인 후 급여 지급
  7. (연장신청) 근로복귀 전 질병·부상이 회복되지 않은 경우 수급기간 연장신청 가능
• 의료이용일수 모형

  

  1. 신청자
     1. 상병 발생
     2. 의무기록 등 발급
     3. 상병수당 신청(건보공단)
  2. 건보공단
     1. 자격심사(취업 여부 등)
     2. 의료이용일수 산정
     3. 급여 지급 사후관리
  3. 신청자
     1. 수급 종료
     2. 수급기간 여장 신청
  1. (상병 발생) 상병수당 지원 요건을 충족하는 업무 외 상병 발생
  2. (의무기록 등 발급) 입원 및 입원 연계 외래진료 내역 증빙을 위한 증빙서류 및 진료비 납입확인서 등 발급
  3. (신청) 신청인 또는 그 대리인이 공단에 상병수당 지급 신청
  4. (자격심사) 신청인의 자격 요건 충족 여부 심사

     * 모형4, 모형5 지역은 신청인이 속한 가구의 소득 기준 충족 여부 심사 필요

  5. (상병요건 심사) 의료이용일수의 상병요건 충족 여부 심사
  6. (급여지급 및 사후관리) 최종 급여지급기간 산정 후 급여 지급
  7. (연장 신청) 1차 신청 이후에 동일한 상병으로 인해 추가 입원 또는 외래 진료일이 발생하는 경우 수급기간 연장신청 가능

신청 안내

• 상병수당 신청방법·서식, 홍보자료 등 보다 상세한 내용은 국민건강보험공단 홈페이지(https://www.nhis.or.kr/nhis/policy/wbhaea03600m01.do) 참고
  국민건강보험공단 홈페이지 바로가기