정책
건강보험 사후관리(현지조사)
- 보건복지부는 건전한 요양급여비용 청구 풍토조성, 적정진료 유도, 불필요한 건강보험재정 누수방지, 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료 공급자를 보호하기 위한 목적으로 건강보험 요양기관에 대한 현지조사를 실시하고 있다.
- 현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 진료 · 청구와 관련한 사실관계를 확인하는 것을 말하며, 매년 전체 요양기관수 대비 약 1% 내외의 요양기관에 대하여 이루어지고 있다.
- 현지조사 결과 요양기관이 거짓 또는 부당청구한 것으로 확인된 경우 해당 부당금액을 환수하고, 부당금액 및 비율에 따라 요양기관 업무정지 또는 과징금 처분 등 행정처분을 부과하고 있다.
- 거짓청구 규모가 큰 기관(거짓청구금액 1천 500만원 이상 또는 거짓청구금액 비율이 100분의 20 이상)에 대하여는 해당 요양기관의 명단을 보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 홈페이지 등에 공표할 수 있고, 수사기관에 고발하는 등의 조치를 취하고 있다.
연도별 현지조사 현황
2023. 12월말(단위: 개소, %, 억원)
| 조사연도 | 조사 기관수 | 부당 기관수 | 부당적발률 | 부당금액 |
|---|---|---|---|---|
| 2019 | 977 | 817 | 83.6 | 250 |
| 2020 | 556 | 461 | 82.9 | 75 |
| 2021 | 665 | 588 | 88.4 | 168 |
| 2022 | 610 | 527 | 86.4 | 198 |
| 2023 | 674 | 514 | 76.3 | 216 |
부당기관 및 부당금액은 행정처분 과정에서 변동 가능