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공정하고 충분한 필수의료 보상

1. (필수의료 집중인상) 업무강도 높고 자원 소모 많으나 저평가된 필수의료 항목의 상대가치 점수 선별‧집중 인상 기전 마련(’24)

   * (現(현)) 환산지수 계약에 의한 획일적 인상 구조 → (改(개)) 필수의료 분야의 집중 인상 구조

   • (중증응급) ▴중증응급 내원 24시간 내 최종치료 시 수가 가산율 확대*(’23.6월～), ▴내시경 수술 등 저평가된 수술‧처치 수가 인상, ▴고난도 고위험 수술 수가 인상**

     * 평일 주간 50→100%, 평일 야간‧공휴일 주간 100→150%, 공휴일 야간 100→200%

     ** ▴(외과계 고난도) 화상, 수지 접합, 소아외과‧이식외과 등 고난도 기피 분야, ▴(내과계 중증) 심뇌혈관 질환 중 중증질환, 당직 시술 체계 상시 운영 분야

   • (중증정신) 상급종합병원 폐쇄병동 집중관리료, 격리보호료 등 인상(’24～)
   • (소아) ▴병의원급 신생아실‧모자동실 입원료 50% 인상, ▴1세 미만 소아 일반병동 입원 시 수가 가산율 30→50% 확대, ▴소아 중환자실 입원료 인상(’24～)
   • (감염병) 실제 감염관리 활동을 조사하여 항생제 관리 등 보상안 마련(’25～)
   • 상대가치 개편 주기 단축(5~7년 → 2년 → 상시 조정 전환), 의료비용 분석조사 개선* 등 보상 불균형 신속 조정구조 확립(’24~)

     * ▴ 2년 → 1년 단위로 조사 주기 단축, ▴분석조사 기법 고도화, ▴표준원가 산정지침 마련, ▴패널병원 대폭 확대, ▴의료비용분석위원회 운영 활성화 등

2. (보완형 공공정책수가) 필수의료 특성 반영 곤란 시간‧자원 소모 量(양) 중심 수가 산정체계를 보완하는 정책수가 도입‧확산(’24)

   * (現(현)) 상대가치점수 × 환산지수 → (改(개)) (상대가치점수 × 환산지수) + 보완형 공공정책수가

   • 난이도, 위험도, 시급성, 숙련도, 진료 外(외) 소요시간(대기‧당직) 등 반영 → 분만, 소아 등 우선 적용, 운영기한 설정 및 성과관리* 병행

     * 평가 결과상 정책효과가 없는 것으로 판단되는 경우 지원금액 조정 또는 폐지

     • (분만) ▴분만 지역수가(55만원) 및 안전정책수가(55만원), ▴고위험 분만 정책 가산 30% → 200% 확대, ▴응급분만 정책수가(55만원) 도입(’24～)
     • (소아) 중증소아(소아암, 소아외과 등) 고난도 수술 지원 확대(’24～)
3. (대안적 지불제도) 필수의료 공백 해소를 위한 중증‧필수 인프라 유지 보상(적자 사후보전), 협력 네트워크 보상 등 지불제도 다변화(’24)
   • 건강보험재정 내 ‘혁신계정’ 신설(’24) → 지불제도 개혁 지원체계 구축
   • (중증소아) 어린이 공공전문진료센터 사후 보상 시범사업(’23～’25)

     * 성과목표 달성 수준과 연계하여 어린이 공공전문진료센터 운영 손실을 기관별 차등 보상

   • (중증응급) 상시 대기 응급의료 특성 고려, 인프라 구축‧유지 필요 비용 보상(’24~)
   • (연계협력) 권역 네트워크 기반 지역의료혁신(’24~), 심뇌혈관질환 협력 네트워크(’24~’28), 중증진료체계 강화(’24~’26) 등 네트워크형 시범사업

필수의료 친화적 지불제도 개혁

비급여 관리체계 확립

1. (관리 강화) 혼합진료, 모니터링, 質(질)‧안전 확보 등 관리체계 강화
   • (혼합진료 금지)^특위 비중증 과잉 비급여(예: 도수치료, 백내장 수술 등) 혼합진료(비급여+급여 진료) 금지 적용 추진

     * (실손보험 지출 상위 비급여 혼합진료 비율, ’20. 공단) 도수치료 89.4%, 백내장 수술 100%, 체외충격파 95.6%, 비밸브재건술·하이푸·맘모톰절제술 100%, 하지정맥류 96.7%

   • (투명성 제고) 全(전) 의료기관 비급여 보고 시행(’24), 비급여 목록 정비·표준화, 정보공개 확대 → 실효적 모니터링 및 알 권리 향상

     * 대한민국의학한림원 등 전문가 그룹과 비급여 분류 관련 논의체계 구축

   • (퇴출기전) 주기적 의료기술 재평가(보건의료연구원 수행)를 거쳐 치료 효과성 검증‧공개, 문제 항목은 비급여 목록 제외(사용 불가)
2. (실손보험 개선)^특위 실손보험 개발‧변경 등 복지부-금융위 사전협의 제도화, 건보 본인부담 보장 범위 개선 등 공사보험 역할 정립

   * (프랑스, 호주) 보건부가 민간 의료보험 정보 수집, 제도 개선 등 관리

   • 공사보험 연계 법제화*, ‘공사보험협의체’** 등을 통해 비급여 관리 및 실손보험 개선 협업 강화

     * (주요내용) ▴공사보험 실태조사, ▴복지부 장관의 금융위 실손보험 개선 조치 요청권, ▴건강보험정책과 실손보험정책 연계를 위한 협의‧조정 제도화

     ** (구성) 위원장: 복지부 2차관, 금융위 부위원장, 위원: 공급자, 소비자, 전문가 등(역할) 중점 관리 비급여 모니터링, 실손보험 개선 및 공사보험 연계 등

3. (미용 의료 개선)^특위 국민 건강 관점에서 해외사례‧정책연구, 사회적 논의 등을 거쳐 시술 자격 개선 등을 포함한 종합적 제도 개선 추진

   * (영국, 캐나다 등) 의료적 필요성이 낮고 안전성 확보가 가능한 일부 미용 의료시술 별도 자격제도 및 관리체계 구축‧운영