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현지조사 개요

개 념

요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인 · 조사하는 것

목 적

• 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도
• 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호
• 불필요한 건강보험재정 누수 방지

법적근거

• 국민건강보험법 제97조(보고와 검사)
• 국민건강보험법 제98조(업무정지), 제99조(과징금) 및 시행령 제70조(행정처분기준)
• 국민건강보험법 제115조(벌칙), 제116조(벌칙), 제119조(과태료)
• 의료급여법 제23조(부당이득의 징수), 제28조(업무정지), 제29조(과징금)
• 의료급여법 제32조(보고 및 검사)
• 의료급여법 제35조(벌칙), 제37조(과태료)
• 행정조사기본법

조사내용

• 요양기관의 요양급여 및 비용의 청구가 적법타당한지의 여부
  • 청구한 진료내역의 사실여부
  • 요양급여비용 지급과 관련된 법령(국민건강보험법, 의료법, 약사법 등) 등 관계 규정 준수여부

현지조사 업무절차

• 01부당청구인지
  • 건강보험 심사평가원
    • 심사평가과정에서 부당청구 의심기관
    • 건강보험재정지킴이 신고기관
    • 지표연동자율개선제 미개선기관, 부당청구감지시스템 선정기관 등
  • 국민건강 보험공단
    • 진료받은내용 안내 등의 과정에서 부당청구 의심기관
    • 요양기관 관련자 신고기관
  • 보건복지부
    • 대외기관(권익위, 검찰 등)의뢰, 민원제보기관
    • 제도 운영상 또는 사회적 문제가 된 분야
• 02현지조사
  • 대상선정
    • 조사의 실효성 · 시급성 · 조사여건 등을 감안하여 적정수의 조사대상기관 선정
    • 선정심의위원회 심의대상 : 정기조사, 기획조사
    • 선정심의위원회 제외대상 : 보건복지부장관이 심의 제외(요양기관 관련자 신고 등)로 판단하는 경우
  • 조사실시
    • 서면조사

      - 복건복지부장관 주관으로 심사평가원이 자료를 제출 받아 서면으로 조사 실시

    • 현장조사

      - 보건복지부장관 주관으로 심사평가원, 공단의 인력지원을 받아 현장에 나가 조사 실시

  • 정산심사
    • 조사결과를 근거로 건별 정산심사(부당금액 집계) 행정처분 내역 산출
  • 의견청취
    • 요양기관에 처분사전통지(행정절차법)
    • 처분예정내용에 대한 의견 검토
  • 행정처분 심의위원회
    • 의견제출 건 중 법령 위반행위의 동기 · 목적 · 정도 등을 처분에 고려할 필요가 있다고 보건복지부 장관이 인정한 건에 대하여 심의
  • 행정처분
    • 건강보험법상 업무정지(1년 이내) 또는 과징금 부과 (부당금액의 2~5배)
• 03사후관리
  • 타법위반 통보
    • 의료법, 약사법 등 타법령 위반자는 담당부서에 통보
  • 고발 및 공표
    • 서류제출명령위반, 허위보고, 검사 · 질문을 거부, 방해 또는 기피, 거짓청구 등의 경우 형사고발
    • 거짓청구 요양기관 명단 공표
  • 이행실태 점검 및 이력관리
    • 행정처분 불이행 의심기관에 대한 이행실태조사
    • 행정처분 이후 시정여부 모니터링 등 이력관리
  • 행정쟁송
    • 행정심판, 행정소송

현지조사 방법

서면조사

현장조사

조사원이 조사대상기관에 현장방문하여 요양급여비용 청구의 적법 타당성을 조사하는 방식

현지조사 유형

정기조사

기획조사

긴급조사

거짓 · 부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸 · 폐업 등의 우려가 있는 요양기관 또는 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 요양기관 등에 대해 실시하는 조사

이행실태 조사