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대상자

의료급여 대상자-1종 수급권자,2종 수급권자에 대한 내용이 보여집니다.

1종 수급권자	2종 수급권자
국민기초생활보장수급자 : 근로무능력 가구, 희귀난치성질환 중증질환(암환자, 중증화상환자만 해당) 등록자, 시설수급자 행려환자 타법적용자 : 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세미만), 국가유공자, 국가무형문화재보유자, 북한이탈주민, 5 18 민주화운동 관련자, 노숙인	국민기초생활보장대상자 중 1종 수급 대상이 아닌 가구 타법수급대상자 중 1종 수급 대상이 아닌 가구 또는 가구원

신청방법

수급권자 가구의 가구원 및 그 친족, 그 밖의 관계인이 수급권자의 주민등록상 주소지 관할 시 · 군 · 구/읍 · 면 · 동(국가유공자는 보훈지청, 국가무형문화재 보유자는 문화재청)에 연중 신청
맞춤형급여 시행 후 기초생활보장 수급권자 신규 신청은 통합신청이 원칙이나 본인 선택에 따라 급여종류별로 신청도 가능 실제 거주지가 주민등록상 주소지와 다른 경우, 실제 거주지에서도 신청 가능합니다(‘23.12.29.부터 가능)

의료급여 수준과 본인부담금

• 의료급여는 저소득계층의 의료비부담을 국가가 지원하는 제도로써, [국민건강보험 요양급여 기준]에 의한 급여대상 항목에 대한 의료비 지원을 원칙으로 함
• 본인부담금

  의료급여 본인부담금-1차(의원), 2차(병원,종합병원), 3차(상급종합병원), 약국 항목별로 1종 수급권자,2종 수급권자의 입원,외래에 대한 본인부담금 내용이 보여집니다.

  구분		1차(의원)	2차(병원,종합병원)	3차(상급종합병원)	약국*
  1종	입원	없음	없음	없음	-
  	외래	1,000원	1,500원	2,000원	500원
  2종	입원	10%	10%	10%	-
  	외래	1,000원	15%	15%	500원

  단, 보건복지부 장관이 고시하는 경증질환으로 종합병원 이상급 기관을 이용하는 경우 약국 본인부담은 약국 비용 총액의 3%에 해당하는 금액(정률제 부담)

• 다만, 본인부담 보상제 및 본인부담 상한제가 있어 아래 기준을 초과하는 경우 초과금액을 국가가 지원

  본인부담금 보상제 및 상한제 기준-본인부담 보상제 기준,본인부담 상한제 기준에 대한 내용이 보여집니다.

  본인부담 보상제 기준	본인부담 상한제 기준
  1종 수급자 : 매 30일간 2만원을 초과한 경우, 초과금액의 50% 보상 2종 수급자 : 매 30일간 20만원을 초과한 경우, 초과금액의 50% 보상	1종 수급자 : 매 30일간 5만원을 초과한 경우, 초과금액 전액 2종 수급자 : 연간 80만원을 초과한 경우, 초과금액 전액. 다만, 요양병원에 240일을 초과하여 입원하는 경우 연간 120만원으로 함. * 본인부담금 보상제를 선 적용한 후 본인부담금이 일정 수준(상한 기준액)을 초과한 경우

의료급여 진료 절차

• 의료급여 수급자는 1차의료급여기관에 우선 의료급여를 신청하여야 하며, 2차의료급여기관, 3차의료급여기관 순서로 이용할 수 있음(예외 있음)

  의료급여 의뢰서를 통해 진료 의뢰

  

  1. 의원, 보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소), 보건의료원에서 병원,종합병원으로 의뢰(의료급여의뢰서)합니다.
  2. 병원, 종합병원에서 제3차 의료급여기관(상급종합병원)으로 의뢰(의료급여의뢰서)합니다.
  3. 제3차 의료급여기관(상급종합병원)에서 병원, 종합병원으로 회송(의료급여회송서)합니다.
  4. 병원, 종합병원에서 의원, 보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소), 보건의료원으로 회송(의료급여회송서)합니다.

  의료급여 절차를 지키지 않는 경우 발생한 진료비 전액을 본인이 부담

의료급여 급여일수 관리

• 의료급여 수급자가 의료급여를 받을 수 있는 급여일수에는 상한이 있음
  • (급여일수의 상한)
    • 등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환(결핵 포함) : 각 질환별로 연간 365일
    • 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제22조의 질환(만성고시질환) : 각 질환별로 연간 380일
    • 이 외 기타 질환 : 모두 합산하여 400일
  • (연장승인 제도)
    • 수급권자가 불가피하게 급여일수의 상한을 초과하여 의료급여를 받아야 할 사유가 발생한 경우에는 시장 · 군수 · 구청장의 승인(연장승인)을 받아 75-145일을 추가적으로 받을 수 있음
  • (선택의료급여기관 제도)
    • 연장승인으로 주어진 일수도 초과하게 되는 경우에는 본인이 선택한 의료급여기관을 우선 이용할 것을 조건으로 한 조건부 연장승인을 받아야 함

의료급여 사례관리

의료급여 수급자의 건강수준 향상과 적정 의료이용을 위해 지자체에 배치된 의료급여관리사를 통해 수급자에게 건강 상담 및 지도, 정보제공, 자원연계 등을 제공