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정책
건강보험 약제비 적정관리
건강보험 약품비 현황
(단위: 억원, %)
| 구분 | 2014년 | 2015년 | 2016년 | 2017년 | 2018년 | 2019년 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 약제비 비중 | 26.5 | 26.2 | 25.7 | 25.1 | 24.6 | 24.1 |
| 총 진료비 | 507,740 (0.1) | 539,065 (6.2) | 601,314 (11.5) | 646,111 (7.4) | 725,711 (12.3) | 803,157 (10.7) |
| 총 약제비 | 134,491 (1.6) | 140,986 (4.8) | 154,287 (9.4) | 162,098 (5.1) | 178,669 (10.2) | 193,388 (8.2) |
* ( )은 전년대비 증가율(%)
* 4대분류는 2014년부터 보정 방법이 변경되어 행위별 순수 약품비에 정신과 정액과 보건소 정액만을 보정하여 산출하고 있음.(포괄수가 보정값은 적용하지 않음)
건강보험의약품 등재
- (신약) 경제성 평가 및 약가 협상을 통해 가격 결정
- (제네릭) `약제 상한금액의 산정기준’ 에 의해 산정
제네릭(복제약) 등재 시 오리지널과 복제약 모두 특허만료 전 오리지널 가격의 53.55%로 산정 (단, 복제약 진입 최초 1년 동안 오리지널은 70%, 복제약은 59.5%로 가산)
제약회사의 신약 등제신청
- 신약
- 임상적 유용성
- 급여기준
- 대체가능성, 치료적 이익, 급여기준
- 진료상 필수 여부
- 비용효과성
- 효과개선 정도 대비 비용
- ICER의 수준, 자료의 질
- 심평원(약제급여평가위원회): 급여 적정성 평가
- 건보공단에서 약가 협상
- 복지부에서 건정심심의, 약가고시
- 복제의약품
- 가격 산정
- 건보공단에 약가 협상
- 복지부에서 건정심 심의
- 약가고시
불필요한 중복처방 차단 및 약제쇼핑 환자 사후관리 추진
- 동일 요양기관에서 같은 환자에게 특별한 사유없이 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일을 초과하도록 처방하는 경우 요양급여 불인정
- 환자가 동일 질병으로 3개 이상 요양기관을 방문하여 특정 성분 의약품을 6개월 동안 215일 이상 처방 · 조제받는 경우 사후관리 실시(1차 중복투약 사실 안내, 재차 위반 시 약제비 환수)
보험약제 급여기준 운영
- 건강보험의 한정된 재원을 효율적으로 관리하기 위하여 약제의 급여기준을 별도로 정하여 운영 (총 560항목, ‘21.1.1. 기준)
-
의약계 및 환자단체 요구 등을 검토하여 환자의 선택권 강화 및 약품비 적정관리 차원에서 급여기준 조정
예) 의약계 · 환자단체 등의 기준 개선 요구가 높은 약제, 오남용 우려가 높은 약제 등은 합리적 · 비용 효과적으로 급여기준 개선 (항진균제, 고지혈증치료제, 마약성진통제 등)